Главная >> Медицинские статьи >> Оториноларингология

Лечение полипозного риносинусита

Андрей Станиславович Лопатин
Профессор, зав. отделением оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
Наши наблюдения, основанные на диспансерном обследовании 50000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, показали, что полипы в полости носа выявляются у 1,02% обследованных. Пациенты с ПРС составляют 5% среди обращающихся в ЛОР_кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу [1]. Однако приведенные цифры касаются только клинически манифестирующих форм заболевания. Реальная распространенность ПРС с учетом субклинических форм значительно выше. Еще в 1892 г. E. Zuckerkandl сообщал, что полипы обнаруживаются в околоносовых пазухах (ОНП) при каждом восьмом вскрытии (12,5%). P.L. Larsen и M. Tos (1995) исследовали аутопсийные назо-этмоидальные блоки, удаленные у 19 людей, умерших от сердечно_сосудистых и неврологических заболеваний, и обнаружили полипы в решетчатом лабиринте у 5, т.е. более чем в четверти всех случаев [2].
Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную нерешенную проблему современной медицины. Это заболевание часто бывает одним из проявлений системной патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, с нарушениями обмена арахидоновой кислоты и водно-солевого обмена в организме, в частности с муковисцидозом.
За последнее десятилетие были проведены многочисленные исследования патогенеза ПРС, апробировались новые методы его нехирургического лечения, предпринимались попытки создания международных клинических рекомендаций и стандартов лечения. Стало понятно, что проблема ПРС должна рассматриваться в первую очередь с терапевтических позиций, а не как заболевание, изначально требующее хирургического вмешательства. К сожалению, существующие в настоящее время средства медикаментозного лечения позволяют лишь приостанавливать рост полипов и удлинять промежутки между рецидивами, но не излечивать само заболевание. Поэтому хирургическое удаление полипов из полости носа и ОНП остается вынужденной, но необходимой мерой в арсенале средств лечения ПРС. К этому заболеванию сейчас как никогда относятся слова Гиппократа: “Берясь за скальпель [в данном случае – за носовую петлю], врач расписывается в своем бессилии”.
Хирургический максимализм остается главенствующей тенденцией при лечении ПРС в России. Многие ЛОРврачи в нашей стране предлагают больному операцию, обнаружив при передней риноскопии даже мелкие полипы в среднем носовом ходе, причем делают это без сколько-нибудь серьезного обследования и медикаментозной подготовки. Совершенно не учитывается тот факт, что впервые появившиеся в полости носа полипы – лишь предвестники более серьезной патологии, возможно, даже своеобразная защитная реакция организма, который пытается предотвратить заболевание, способное в последующем трансформироваться в тотальный рецидивирующий полипоз и бронхиальную астму. Наиболее разумным решением в данной ситуации было бы детальное обследование больного и медикаментозная коррекция выявленных изменений, а не бездумное удаление полипов, которое чаще всего ведет к их немедленному рецидиву.
Морфология и патогенез
Носовой полип состоит из поврежденного, иногда метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране, и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием.
Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС, но пока неизвестно, каким именно образом эозинофильное воспаление приводит к образованию и росту полипов. Предполагают, что процесс рекрутирования эозинофилов может регулироваться цитокинами. Продуцируемые Th2-лимфоцитами цитокины (в частности, интерлейкин-3 и интерлейкин-5) могут вызывать эозинофилию, стимулируя пролиферацию эозинофилов в костном мозге и их выход в кровеносное русло, а также ингибируя их апоптоз (запрограммированную смерть). Недавние исследования дают основания предположить, что интерлейкин-5 является ключевым фактором в патогенезе ПРС, индуцирующим процессы хоуминга эозинофилов, их миграции в ткани и дегрануляции [3]. Одна из гипотез предполагает, что активированные эозинофилы мигрируют в слизистую оболочку, чтобы уничтожать грибки, которые попадают в полость ОНП при нормальном воздухообмене [4].
В результате дегрануляции эозинофилов в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков. В частности, главный основной протеин оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Выделяемые из гранул эозинофилов токсичные белки могут действовать и на электролитный обмен эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также способствует росту полипов.
Еще один патогенетический механизм ПРС, интенсивно изучаемый в последние годы, – нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. У больных ПРС происходит ингибирование фермента циклооксигеназы, что ведет к активизации альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, катализируемого 5_липоксигеназой.
Продукты липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты – лейкотриены – являются мощными провоспалительными медиаторами, в сотни и тысячи раз более активными, чем гистамин и простагландины.
Нехирургические методы лечения ПРС
Исследования последних лет пролили свет на некоторые неизвестные ранее механизмы патогенеза ПРС и способствовали появлению новых методов нехирургического лечения этого заболевания. С целью профилактики рецидивов ПРС использовались общая и местная противогрибковая терапия, различные методы десенситизации аспирином, длительные курсы антибиотикотерапии, антилейкотриеновые препараты, ингаляции фуросемида и др. Все эти методы находятся в стадии изучения, и их эффективность пока не доказана. Средства, эффективность которых не вызывает сомнения и неоднократно подтверждена в контролируемых клинических испытаниях, – это глюкокортикостероиды (ГКС). В настоящий момент они являются единственным средством, способным замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии при ПРС.
ГКС давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. ГКС уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей.
Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевой отек. ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза ПРС. Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная, так и топическая терапия ГКС.
Системная терапия ГКС
Короткий курс системной терапии ГКС, называемый “медикаментозной полипотомией”, широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность в ряде случаев не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной с помощью петли [5]. Для “медикаментозной полипотомии” назначают преднизолон per os в дозировке 0,5–1 мг на 1 кг веса. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы следует принимать рано утром, одну треть – во время обеда. Указанную дозу назначают на 10 дней, затем ее постепенно снижают до полной отмены на 14–16-й день лечения.
Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть короткие курсы системной терапии ГКС, назначаемые не чаще двухтрех раз в год.
Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание терапии ГКС и хирургического лечения. В этих ситуациях мы всегда выполняем вмешательство на фоне короткого курса системных ГКС, назначая преднизолон по 30–40 мг/сут (20–30 мг в 8 ч утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней до операции и 3 дней после нее. Такая схема лечения использована нами более чем у 300 больных. Ни у одного из них не было отмечено обострения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Лечение ГКС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку [6].
Топическая терапия ГКС
Попытки местного применения ГКС в лечении ПРС предпринимались начиная с 1950_х годов, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за богатого кровоснабжения полости носа практически весь препарат попадает в системный кровоток сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин. Таким образом, интраназальное введение гидрокортизона, преднизолона или дексаметазона – препаратов с почти 100% биодоступностью – не имеет практически никаких преимуществ перед системной терапией ГКС, приводя к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Идеальный топический ГКС должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов – беклометазона дипропионат (БДП) – появился в начале 1970-х годов, и уже в 1975 г. были опубликованы результаты его применения при ПРС [7]. Этот препарат произвел революцию в лечении ПРС. БДП спользуется в лечении аллергического ринита и ПРС по сей день, демонстрируя хорошую эффективность. В последующие годы были разработаны еще два препарата – флютиказона пропионат (ФП) и мометазона фуроат (МФ), которые обладают очень высокой местной активностью. В то же время биодоступность ФП составляет около 1%, а МФ – всего 0,1%. Обычная суточная дозировка БДП при ПРС – 600 мкг, МФ и ФП – 400 мкг. Эффективность всех этих препаратов при ПРС доказана в контролируемых исследованиях.
Интраназальные ГКС в профилактике рецидивов ПРС
Чтобы оценить эффективность интраназальных ГКС в профилактике рецидивов ПРС после хирургического вмешательства, нами было проведено исследование, в которое включили 60 больных после эндоскопической эндоназальной полипосинусотомии.
В послеоперационном периоде половине больных назначали БДП на срок 6 мес с момента операции (основная группа). Остальные больные составили контрольную группу, и им в послеоперационном периоде проводили только туалет носа физиологическим раствором. Критериями эффективности лечения была динамика данных компьютерной томографии околоносовых пазух, диагностической эндоскопии полости носа и оперированных пазух, а также анализ амбулаторных карт и субъективная оценка своего состояния пациентами. Средние сроки отдаленного наблюдения составили 18,6 мес в основной и 20 мес в контрольной группе.
Никаких осложнений и побочных эффектов топической терапии ГКС отмечено не было. Среди получавших БДП рецидив наступил только у одного больного (3,3%), а в контрольной группе – у 7 пациентов (23,3%). На компьютерных томограммах, произведенных по окончании срока наблюдения, у большинства больных основной группы отмечена положительная динамика в виде уменьшения или исчезновения отека слизистой оболочки околоносовых пазух, восстановления их пневматизации. В целом данное исследование подтвердило, что длительное лечение топическими ГКС в послеоперационном периоде может в большинстве случаев купировать реактивный отек слизистой оболочки и предотвратить ранний рецидив полипоза [6].
Обнадеживают и результаты применения топических ГКС в виде монотерапии, что в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии. Так, назначая МФ больным, которым планировалось хирургическое лечение, у 72% мы получили настолько заметное улучшение носового дыхания, что необходимость в операции отпала, по крайней мере, на время лечения МФ [8].
Выводы
ПРС не является болезнью, которая всегда требует хирургического вмешательства. Лечение ПРС следует начинать с назначения топических ГКС, и лишь в случае их недостаточной эффективности может рассматриваться вопрос о системной терапии ГКС или хирургическом вмешательстве. Наиболее оптимальной тактикой лечения рецидивирующего ПРС является комбинация минимально инвазивного эндоскопического удаления полипов с короткими курсами системной и длительными курсами топической терапии ГКС.
Cписок литературы
1. Maran G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. Stuttgart; N.Y., 1990. P. 94.
2. Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. 1995. V. 33. P. 185.
3. Bachert C. et al. // ACI International. 1999. V. 11. P. 130.
4. Ponikau J.U. et al. // Mayo Clin. Proc. 1999. V. 74. P. 877.
5. Holmgren K., Karlsson G. // Eur. Resр. Rev. 1994. V. 4. № 20. P. 260.
6. Лопатин А.С. // Вестн. оторинолар. 1999. № 2. С. 54.
7. Mygind N. et al. // Clin. Allergy. 1975. V. 5. P. 159.
8. Лопатин А.С. и др. // Вестн. оторинолар. 2000. № 4. С. 60.

26.01.2003


Смотрите также:
Опухолевые плевриты,   Современные возможности ферментной терапии,   Контрацептивные услуги для женщин после аборта,   Кожа без лишнего блеска,   Лечение за рубежем
Интересные факты:
Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
А. В. Корнеев, Н. Г. Арцимович НИИ иммунологии МЗ РФ, Москва Синдром хронической усталости (СХУ) является постинфекционным (ОРВИ) хроническим заболеванием, основное проявление которого — немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Ранее это заболевание определялось как миалгический энцефаломиелит [5], хроническая
Статистическая оценка прогноза исходов хирургического лечения распространённого перитонита
Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Павлычев Р.Х., Колобанов А.А., Уманский В.А. МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА
Мягкий климакс
Современная женщина, как правило, находится на пике своей карьеры после 40 лет, то есть именно тогда, когда приближается так называемый переходный возраст. Многие крайне болезненно переживают этот период, особенно неминуемое наступление климакса обычно в возрасте 40-60 лет, в среднем в 51 год. Однако климакс – такое же естественное для женщины явление, как менструация и беременность. Изменения, к
Поливитамины и минералы, как неотъемлемая часть в рациональном питании женщины до, во время и после беременности
Н.Н. Луценко Важную роль во время беременности играет питание женщины, которое определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье будущего ребенка. Особая роль при этом отводится витаминам и микроэлементам. Во время беременности организм матери является единственным источником витаминов и других питательных веществ для плода.
Словарь дерматолога
АКНЕ (лат.) Угревая сыпь. Хроническое воспаление сальных желез из-за закупорки кожным салом. Возникает из-за избыточной активности сальных желез вследствие гормональных сдвигов в организме.

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Лечение полипозного риносинусита
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100