Главная >> Медицинские статьи >> Фармакология и фармация

Гипнотики: достижения современной психофармакологии

Алла Сергеевна АВЕДИСОВА
ГНЦ ССП им. В.П. Сербского
Под термином “расстройства сна” (инсомния) принято понимать нарушение количества, качества или времени сна, что может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти, состояниям тревожности, т.е. к ухудшению дневного психофизиологического функционирования и, соответственно, к ухудшению качества жизни.
Чрезвычайная значимость для человека “беспроблемного сна”, а также отчетливая терапевтическая эффективность гипнотиков объясняет частое применение этих препаратов в настоящее время.
Гипнотики показаны как при кратковременной инсомнии (1–3 недели), так и при хронической (более 3 недель), которая наблюдается не только как первичное расстройство (например, в пожилом возрасте), но чаще включена в структуру психической или соматической патологии.
В настоящее время уже можно констатировать появление на фармрынке трех поколений гипнотиков.
К препаратам первого поколения относятся барбитураты, антигистаминные средства и др. Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам, темазепам. Третье поколение (небензодиазепиновые гипнотики) включает сравнительно новые препараты – производное циклопирролона (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем). К современным гипнотикам, существующим в настоящее время на фармрынке, относятся препараты имован, ивадал и релаксон.
Основные различия представленных поколений проявляются при анализе нейрохимического механизма их действия, фармакокинетических и фармакодинамических характеристик, количественных и качественных параметров оценки их эффекта, переносимости и безопасности.
Гипнотики трех поколений отличаются различной степенью селективности нейрохимического действия к различным составляющим ГАМК-бензодиазепиново-хлорного комплекса. Причем нарастание избирательности действия соответствует увеличению их безопасности и переносимости. Наименьшей селективностью характеризуются препараты первого поколения. Большей избирательностью характеризуются производные бензодиазепина. Последнее поколение гипнотиков отличается наибольшей степенью селективности. Их биологическим “субстратом” действия являются подтипы w1 и w2 бензодиазепинового рецептора, которые в соответствии с современными представлениями непосредственно связаны с появлением “чистого” гипнотического эффекта.
Фармакокинетические различия гипнотиков трех поколений определяются такими основными характеристиками, как скорость всасывания, период полувыведения, наличие активных метаболитов, вид метаболизма и др. Общим положением в этом отношении, приближающим гипнотик к идеальному, является необходимость повышения всасывания (быстрота наступления сна), ограничение терапевтического действия длительностью “нормального” сна (короткий период полувыведения), отсутствие активных метаболитов (предсказуемость действия), более простой вид метаболизма (конъюгация) и др. Высокой скоростью всасывания отличается ряд препаратов как второго, так и третьего поколения — золпидем, зопиклон, флунитразепам. Однако только гипнотики третьего поколения рекомендуют принимать даже лежа в постели. Кумуляция гипнотика и последующая его способность вызывать пролонгированное действие и дневной седативный эффект определяются прежде всего показателем периода полувыведения и общим метаболическим клиренсом. Очевидно, что на показатель полувыведения препарата влияет присутствие активных метаболитов и скорость их элиминации. Если период полувыведения препарата и его активных метаболитов короткий, наблюдается минимальная кумуляция препарата, что значительно уменьшает возможность возникновения дневной сонливости и снижения работоспособности. Период полувыведения препаратов у третьего поколения наиболее короткий (например, Т1/2 зопиклона 5 час.), тогда как большинство бензодиазепиновых снотворных характеризуется длительным периодом полувыведения (например, у флуразепама — 80 час.).
Различия гипнотиков трех поколений по качественным параметрам оценки их действия заключаются в степени нормализации качества сна (в т.ч. архитектоники и субъективной оценки сна), качества пробуждений (отсутствие эффекта “последействия”, нормализация психофизиологических параметров, субъективной оценки пробуждения), индивидуального ритма сон—бодрствование. Следует подчеркнуть, что именно качество сна, а не его количественные показатели (длительность или частота пробуждений), имеет первостепенное влияние на “самочувствие следующего дня”, нормальное дневное функционирование больных, отсутствие у них дискомфорта, т.е. включает тот круг проблем, на которых сфокусирована концепция качества жизни. По сравнению с барбитуратами и бензодиазепинами применение гипнотиков третьего поколения в меньшей степени сопровождается нарушением дневного функционирования, функций памяти и внимания, скорости психомоторных реакций, бдительности, так называемыми явлениями последействия.
Одним из качественных показателей оценки действия гипнотика является его влияние на архитектонику сна. Современные гипнотики также имеют преимущество по этому показателю. В отличие от барбитуратов и бензодиазепинов применение гипнотиков третьего поколения сопровождается восстановлением физиологической структуры здорового сна.
Существенные отличия гипнотиков трех поколений выявляются при оценке их переносимости и безопасности. Наибольшие сложности возникают при применении барбитуратов – выраженная седация, нарушения координации, увеличение массы тела, кожные высыпания, подавление дыхательных функций, влияние на пульс, АД, температуру тела, летальность в мегадозах и др. Существенно лучше переносимыми и более безопасными являются гипнотики второго поколения (бензодиазепины). Их применение ограничено выраженной дыхательной недостаточностью, апноэ во сне, аллергическими реакциями, беременностью и периодом лактации, сочетанием с алкоголем, а немногочисленные побочные эффекты в основном связаны с чрезмерной седацией и миорелаксацией в дневное время. Третье поколение гипнотиков практически не имеет противопоказаний (за исключением беременности и периода лактации, аллергических реакций), а побочные эффекты в основном являются дозозависимыми.
Несколько особняком стоит проблема длительного применения гипнотиков и связанные с ней проблемы злоупотребления, зависимости и rebound-инсомнии. Концептуальные разногласия в наличии специфических критериев лекарственной зависимости, сложности в дифференциальной диагностике синдрома отмены, rebound-феноменов и обострения инсомнии, а также трудности в проведении длительных контролируемых исследований приводят к большому разбросу данных о распространенности привыкания к гипнотикам. Кроме того, часто просто невозможно разграничить явления зависимости и трудности, возникающие при отмене эффективного препарата, контролирующего инсомнию (по аналогии с антигипертоническими средствами у больных с повышенным давлением). В последние годы появились исследования, в которых поднимаются вопросы степени риска развития злоупотребления и зависимости при длительном применении гипнотиков. При этом обращается внимание на то, что настоящее привыкание к этим препаратам возникает редко, а злоупотребление ими обычно ограничено пациентами с расстройствами личности и/или злоупотребляющими другими психоактивными средствами. Иными словами, поведение “истинно зависящего” сильно отличается от поведения обычного человека, принимающего гипнотики. Последний использует лекарственный препарат в тех дозах и в то время, которое рекомендуется врачом, и предпочитает скорее уменьшить дозировку и сократить время лечения, чем наращивать дозы и продлевать прием препарата. Таким образом, при рассмотрении проблемы зависимости акцент перемещается с используемого препарата (гипнотика) на больного, принимающего его. При этом подчеркивается, что для пожилых людей наибольшей проблемой, вызывающей опасения, является не предполагаемая зависимость, а возможная отмена снотворного или отсутствие соответствующего препарата в аптеках.
Общим требованием при назначении гипнотиков является тщательность отбора пациентов. Осторожность в этом случае следует проявлять при некоторых особенностях клинико-психопатологического состояния (панические расстройства), возраста (пубертат), личности (пассивно-зависимые черты), а также при склонности к возникновению иных зависимостей (алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами). Рекомендуется при возможности поддерживать низкие или средние дозировки препарата или использовать различные “флюктуирующие” дозы, а также проводить дробные короткие курсы терапии с так называемыми лекарственными каникулами. При соблюдении общих рекомендаций ВОЗ об ограничении длительности использования гипнотиков 4—6 неделями необходимо знать правила его отмены при хроническом применении. Отмена препарата в этом случае должна проводиться в течение 1—2 месяцев. Разумный темп снижения дозы препарата, который следует соблюдать, равен приблизительно 25% дозы препарата за четверть периода его отмены (например, если период отмены составляет 4 недели, то понижение дозы следует проводить с темпом 25% в неделю). При проведении отмены эффективного препарата необходимо одновременное присоединение других терапевтических стратегий (плацебо, правила гигиены сна, психотерапевтические методики – методики релаксации, биологической обратной связи, стимулирования контроля, ограничения сна, когнитивной психотерапии и др.), а также нужно учитывать потенциальную опасность развития других альтернативных стратегий “совладания” с инсомнией (алкоголизация, злоупотребление психоактивными веществами и т.п.).
Таким образом, современное состояние фармрынка гипнотиков позволяет при их выборе отдавать преимущество наиболее новым препаратам (третьего поколения), синтезируемым в соответствии с последними достижениями молекулярной биологии и фармакологии и имеющими ряд существенных преимуществ перед более “старыми” лекарственными средствами.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

06.12.2002


Смотрите также:
Четыре вопроса о качестве жизни,   МАМА & МАЛЫШ. Гимнастика и массаж. Часть первая,   ЗППП у женщин,   Возможности цифровой флюорографии при исследовании легких,   Клиника и лечение ВИЧ-инфекции
Интересные факты:
Глазной компресс
Искусственный свет, светящиеся экраны телевизора и компьютера,электронные игры грубо и бесцеремонно воздействуют на органы зрения,которые постоянно перенапрягаются. Как защитить глаза и помочь им,рассказывает французский профессор-офтальмолог Марсель Мену.
Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии
Б.Ф.Шевченко Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровский национальный университет
Инфекционный эндокардит: современная инструментально-лабораторная диагностика
(обзор литературы) Николаевский Евгений Николаевич Доктор медицинских наук, Самарский военно-медицинский институт МО РФ (443099, Самара, ул. Пионерская, дом 22)
'Бесом одержимые'
К.м.н. Л.Е. Горелова ММА имени И.М. Сеченова Уже в первых русских историко–рукописных источниках, а позднее в архивных документах содержатся упоминания о душевнобольных людях. В одном из ранних литературных памятников, появившихся в XIII столетии, «Киево–Печерском патерике», говорится об иноке, который «томим бе от действа диавола...» Несколько случаев излечения от «наваждени
После инсульта
Главной причиной инвалидизации больных, перенесших инсульт, является нарушение двигательной активности, которое не только резко ограничивает трудовую деятельность, затрудняет процесс самообслуживания, но и кардинально изменяет качество жизни больного.

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Гипнотики: достижения современной психофармакологии
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100