Главная >> Медицинские статьи >> Онкология

Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки


Профессор П.А. Никифоров, к.м.н. А.Ф. Блохин, к.м.н. А.Н. Вахлаков, д.м.н. Н.Н. Виноградова, Ю.П. Грибунов, А.И. Данько, к.м.н. С.А. Никитина

Медицинский центр УД Президента РФ, Москва

В лечебных учреждения Медицинского центра эндоскопическое исследование толстой кишки широко используется в качестве основного средства диагностики, динамического наблюдения за больными в процессе лечения и профилактического обследования. Ежегодно в поликлиниках и стационарах производится 5000–6000 колоноскопий. Показанием к ним служит появление и манифестация клинических признаков, прямо или косвенно указывающих на поражение толстой кишки, а также наличие известных факторов риска по развитию злокачественных заболеваний, включающих, помимо прочих, возраст больных, превышающий 50 лет. В поликлиниках 70–80% пациентов обследуются в порядке диспансерного наблюдения [3,10].
До последнего времени подготовка кишки к исследованию традиционно сводилось к приему слабительных средств (как правило, касторового масла) и очистительным клизмам. Однако с учетом мирового опыта стала очевидной необходимость использования альтернативного метода очистки кишечника, к которому относится лаважный способ. В 1997 году для подготовки толстой кишки к колоноскопии нами был апробирован препарат «Фортранс», представляющий собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и электролитов [6]. Благодаря макроголю, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, достигается эффективный лаваж при пероральном приеме, не сопровождающийся существенными побочными явлениями. Опыт апробации препарата, при которой к исследованию готовились пациенты с различными формами поражения толстой кишки, включая воспалительные заболевания и опухоли, подтвердил его высокую эффективность, позволяющую полностью обследовать всех пациентов и получить хороший и отличный результат в 90% случаев. При этом развития метаболических нарушений и ухудшения состояния пациентов отмечено не было. В последние годы в лечебных учреждениях Медицинского центра «Фортранс» является средством выбора для подготовки к колоноскопии и эндоскопическим операциям и широко применяется в повседневной практике, пользуясь доверием врачей и больных.
Медикаментозное сопровождение колоноскопии в большинстве случаев не проводится. При необходимости коррекции психологического дискомфорта, возникающего у пациентов в связи с этой процедурой, используются седативные препараты группы бензодиазепина. При проведении колоноскопии в стационаре в отдельных случаях мы с успехом применяем пропофол (деприван), использование которого предполагает участие в исследовании анестезиолога. Перед процедурой части больных назначается спазмолитические препараты (например, дицетел) [7].
По данным работы подразделений эндоскопии МЦ, полипы и полиповидные образования толстой кишки выявляются с частотой 29–35%, рак толстой кишки составляет ежегодно 0,2–0,5% случаев от числа пациентов поликлиник и 2,2–4,6% случаев больных стационаров. В выборке, состоящей из 12492 удаленных или биопсированных полипов толстой кишки, 10819 (87%) составляли аденомы различной гистологической структуры,13% представляли гиперпластические и воспалительные полипы. Случаи генетически обусловленного полипоза толстой кишки по данным многолетнего наблюдения были единичными. Частота выявления подслизистых опухолей не превышала 0,1–0,2%.
В серии из 1200 наблюдений рассмотрена частота выявления полипов в зависимости от возраста и пола пациентов. У мужчин и женщин полипы были обнаружены в 47% и 18% случаев соответственно. Вероятность выявления полипов возрастала от 15% в возрастной группке до 50 лет до 48% у лиц старше 70 лет, средний возраст больных составлял 64,2 года.
Заболеваемость раком толстой кишки по данным канцер–регистра Медицинского центра составляет 89 на 100000, увеличиваясь от 24,9 в возрастной группе до 50 лет до 249,7 на 100000 для пациентов в возрасте свыше лет Среди 740 больных раком толстой кишки было 54% мужчин и 46% женщин в возрасте от 38 до 89 лет. Средний возраст составлял 64,7 года.
В таблице 1 представлены результаты гистологического исследования аденом толстой кишки.

Как видно, большая часть полипов представлена тубулярными аденомами. Имеется зависимость размера аденом от их гистологической структуры. Наличие диспалазии констатировано в 4,6% случаев, с большей частотой среди аденом тубулярно–ворсинчатого и ворсинчатого строения. Вероятность выявления малигнизированных полипов составила 1,1%. Инвазивный рост в тело и ножку имел место в 41% случаев. Как видно, среди аденом с признаками злокачественного перерождения с равной частотой встречаются полипы различной гистологической структуры, что отличает эту группу от популяции доброкачественных аденом [9].
Из 740 больных раком толстой кишки 1–я стадия зафиксирована у 166 (22%) человек, 2–я – у 137 (19%), 3–я у 323 (44%) и 4–я у 144 (15%) человек. У 67% больных первая стадия была представлена малигнизированными полипами, у остальных «малой» формой рака. Локальная («малая») форма включала поражения небольших размеров полиповидного, поверхностного (стелющегося или бляшковидного ) или изъязвленного характера; распространенная экзофитная форма была представлена опухолями с преимущественно внутрипросветным ростом, занимающими более половины окружности кишки, как правило, с частичной обтурацией; распространенная смешанная форма характеризовалась опухолью, в которой присутствовали элементы как экзофитного, так и инфильтративного роста. Размер и форма опухоли коррелировали со стадией процесса. Так, локальная форма поражения выявлена в 100% случаев при первой стадии, 70% при второй, 9% при третьей и 4% при четвертой стадии заболевания. Сведения о локализации аденом и рака толстой кишки представлены в таблице 2.

Как видно, аденомы сложной гистологической структуры и малигнизированные полипы в 79% случаев и 90% случаев соответственно возникают в левых отделах толстой кишки. Рак, включая малые формы, выявляется в левых отделах в 63% случаях.
Основываясь на данных ежегодного эндоскопического наблюдения, была оценена динамика развития опухолей толстой кишки. Из 259 больных, у которых ранее была произведена эндоскопическая полипэктомия с удалением всех выявленных новообразований, в среднем через 3,2 года полипы возникли в 42% случаев, в том числе в 39% случаев в группе, где удалены мелкие полипы, 64% крупные и 68% малигнизированные. В числе полипов, образовавшихся повторно, крупные аденомы тубулярно–ворсинчатого строения были выявлены в 18% случаев, что соответствует частоте их выявления в общей популяции. Мы располагаем данными эндоскопического наблюдения за 249 больными с полипами толстой кишки гиперпластического и тубулярного строения, удаление которых не проводилось в основном из–за их небольшого размера. Существенного роста полипов за указанный период отмечено не было. Вместе с тем у 32 (13%) пациентов этой группы констатировано возникновение в короткий интервал времени достаточно крупных полипов тубулярно–ворсинчатого и ворсинчатого строения, ранее отсутствующих. Из числа больных, у которых были обнаружены малигнизированные полипы, в 21 случае их возникновение констатировано при эндоскопическом наблюдении с интервалом максимум в 1 год. В отдельной серии наблюдений за 34 больными после эндоскопического удаления малигнизированных полипов, представленных ворсинчатыми опухолями крупных размеров, рецидив отмечен у 12 (35%). Из них в шести случаях возникла аденома доброкачественного строения со структурой, аналогичной ранее удаленной опухоли, у двоих имел место рецидив малигнизированного полипа и у четверых в зоне удаления образовался рак. Сроки рецидива у всех больных, кроме одного, не превышали одного года.
Из 740 больных раком толстой кишки в 44% случаев заболевание выявлено активно при проведении диспансерного обследования. Таким образом, ко времени выявления у половины пациентов заболевание протекало латентно, в том числе в 88% случаев при первой стадии процесса, 58% при второй, 27% при третьей и 12% при четвертой стадии. В таблице 3 представлены результаты диагностики рака толстой кишки в зависимости от наличия предшествующего эндоскопического наблюдения и интервала между последним исследованием и моментом выявления опухоли.

Как видно, из 85 пациентов, у которых опухоль возникла в течение года, в 47% имела место начальная форма рака, у остальных в указанный период констатировано развитие более поздней стадии процесса. Увеличение интервала между исследованиями или отсутствие колоноскопии предполагает большее количество пациентов с поздними стадиями процесса.
Таким образом, аденомы толстой кишки относятся к числу весьма распространенных новообразований слизистой толстой кишки [5,19,21]. Имеется определенная зависимость локализации и размера полипов от их гистологической структуры. Существует высокая вероятность повторного образования полипов после их удаления. Данные динамического наблюдения за больными позволяют предположить, что развитие полипов до определенных размеров может происходить в короткий отрезок времени. Гистологическая структура аденом, по–видимому, определена в самом начале ее формирования, и от нее в последующем зависит скорость роста и размер, которого полип достигает. По сравнению с аденомами, рак толстой кишки имеет весьма небольшую распространенность в популяции [1,2,4,5,13,14,16], и в условиях активного использования колоноскопии, как средства диспансерного наблюдения, вероятность «случайного» выявления опухоли составляет 0,2–0,3%. Особенности развития опухоли предполагают несколько вариантов ее возникновения и роста, происходящего в сопоставимые отрезки времени. Результаты наблюдения подтверждают известную связь доброкачественных аденом и рака толстой кишки. Возможна злокачественная трансформация ранее существующей аденомы с вероятностью, зависящей от ее гистологической структуры. Малигнизированные полипы могут возникнуть в течение достаточно короткого отрезка времени, минуя «видимую» стадию доброкачественной аденомы. И, наконец, данные ежегодной колоноскопии свидетельствуют о развитии рака толстой кишки «de novo», причем в течение года может возникнуть опухоль, соответствующая как первой, так и более поздним стадиям развития. Сказанное в целом укладывается в современные концепции канцерогенеза и представления о вариантах развития рака толстой кишки [8,11,15,19,20].
Полученные результаты подтверждают необходимость динамического наблюдения за пациентами с полипами толстой кишки и проведения эндоскопической санации органа в случае возникновения или рецидива новообразования, что может рассматриваться в качестве средства профилактики, а ряде случаев и радикального лечения рака толстой кишки [5,12,17,18,21]. Широкое использование колоноскопии в диспансеризации с условием тотального осмотра органа позволяет оптимизировать диагностику рака толстой кишки, существенно увеличив относительное число пациентов с начальной стадией развития заболевания.
Литература:
1. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. – Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы. – Российский онкологический журнал – №6, 1999, С. 47–54.
2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки. Русский медицинский журнал, 1998, Том 6, № 19,с. 1244–256
3. Никифоров,Н.Н. Виноградова, Л.Н. Анохина, А.И. Данько С.А. Никитина,С.В. Одинцов,П.В. Гурьев Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации «Кремлевская медицина» №1,2000, стр. 57–60 П.А
4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997
5. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г.К вопросу о выделении «групп риска» при ранней диагностике злокачественных опухолей//Вопр. онкол.–1990.–N 3.– 286–290.
6. Никифоров, П.А. Базарова, М.А Никитина С.А., Голубева С.В. Первый опыт применения препарата «Фортранс» в подготовке к коклоноскопии Матералы 3 Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастронтерологии,гепатоло гии, колороктологии № 5,1997, стр.93
7. Никифоров П.А. Применение препарата «дицетел: в терапии синдрома разраженного кишечника и подготовке к колоноскопии. Российский журнал, гастроэнтерологии,гепатологии,колопроктологии,приложение №15, Маткриалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической недели №5,2001,стр.56
8. Напалков Н.П. Бахман Я.В. Прогрессия и метастазирование опухолей// В кн.: Общая онкология.–Л.:Медицина,1989.–С. 156–168.
9 Л.К Соколов,П.А. Никифоров, Н.К. Бивол,П.В. Гурьев. Колоноскопия в диагностике и наблюдении за полипами толстой кишкиКлин.мед.–1990.№6.С36–39
10 Трапезников Н.И. – Основные итоги работы онкологической службы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. – Кремлевская медицина, № 1, 1999, С. 7–10
11. Пожарисский К.М., Пучков Ю.Г., Климашевский В.Ф. Морфология опухолевого роста.Онкология.–Л.1989.–С.169–219.
12 Пути решения проблемы борьбы со злокачественными опухолями в СССР/ Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и др.// Сов.мед.–1989.–N 4.– С.58–62.
13 10. Bolin S. Carcinoma of the colon and rectum// Cancer, 1988., Vol.61, N10.– P.1990–2008
14 11. Brunner H. Nachsorge beim kolorektalen Karczinom// Vien. med. Wschr.–1988.–Bd. 138,N 11–12.–S.261–263.
15. Ikegami M., Shimoda T., Ushigame S. Ishikawa E.A. A pathological study of colorectal cancer//17 –th Int. Congr.Acad.Pathol.–Dublin,1988.–P.305–308.
16. Kanborg G.B. Colorectal cancer // Scand.J. Gastroenter. – 1987.–Vol.22.–P.677–686.
17 Akemi Ito. Indications and limitations of endoscopic surgery on colorectal tumors Digestive Endoscopy,V12,2000,s16
18.Mainprize KS, Mortensen NJMcC,Warren BF. Early colorectal cancer: Recognecion,classification, and treatment Br.J.Surg.1998,;85;469–476
19 Haggit RS, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: Implicationsfor lesions removed by endoscopic polypectomy Gastroenterology;1985;89:328–336
20 Mainprize KS, Mortensen NJMcC,Warren BF. Early colorectal cancer:Recognecion,classification, and treatment Br.J.Surg.1998,;85;469–476
21. Bond JH Colon Polyps and Cancer. Endoscopy 2001;33,46–54
Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

11.06.2005


Смотрите также:
Отбеливание за 60 минут,    А ВАМ встречались ВАМП?,   Результаты использования системы дентальной имплантации «Конмет» в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ,   Лазерное излучение в лечении подростков с тяжелыми формами туберкулеза,   Влияние гипотензивной терапии на нарушения структуры сна у больных с артериальной гипертензией
Интересные факты:
Новые пути и достижения в лечении больных с заболеваниями органов мочеполовой системы
Васильев Илья Иванович Республиканская Клиническая Больница г. Тирасполь, заведующий урологическим отделением, главный уролог Приднестровской Молдавской Республики
Клиника туберкулезных поражений заднего отдела глаза
М.Т. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Л.Ш. Ишбердина Уфимский НИИ глазных болезней, г.Уфа
Головокружение и проблемы отоларингологии
В. И. Гринчук Кафедра отоларингологии РГМУ, Москва, 1999 Материалы научно-практической конференции Головокружение: современные аспекты диагностики и терапии, Москва, 1999
Гормональные аспекты в клинике невынашивания
Профессор В.М. Сидельникова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии
Вёрткин А.Л.**, Барабашкина А.В.*, Ткачева О.Н.**, Васильева А.В.**, Кунцевич Г.И.***, Лазарев А.В.*

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100