Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Дерматология

Грибковые заболевания стоп

Жанна Васильевна Степанова
Докт. мед. наук, проф. ГУ ЦНИКВИ
Первое место среди грибковых заболеваний занимает микоз стоп. Заболевание распространено повсеместно. Частота встречаемости микоза стоп в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими расстройствами. Нередко заболевание наблюдается у больных, страдающих различными дерматозами. При микозе стоп в 40-50% случаев поражаются ногтевые пластины. По данным зарубежных исследователей, онихомикоз встречается у 2,6—35% лиц от 55 лет и старше. Онихомикоз у детей регистрируется редко, его распространенность составляет от 0,2 до 0,44%, по данным ученых из Бельгии, Канады и США, и от 0,6 до 1,5% — по мнению отечественных исследователей. Об этиологии, клинических проявлениях грибковых заболеваний стоп и современных антимикотических препаратах, используемых в их лечении, рассказывает докт. мед. наук, проф. ГУ ЦНИКВИ Жанна Васильевна СТЕПАНОВА.
Микоз стоп — это собирательное название, которое принято использовать в основном для обозначения двух заболеваний, вызываемых Trichophyton rubrum (Т. rubrum) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Т. interdigitale).
Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (от 60 до 95%): из них на первом месте стоит Т. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова; на втором — Т. interdigitale, поражающий ногти на первом и пятом пальцах стоп и кожу третьей и четвертой межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев, верхней трети подошвы и свод стопы. Поражение ногтей может быть обусловлено Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. mentagrophytes var. gypseum, Т. verrucosum, редко грибами рода Microsporum. Из других возбудителей онихомикоза можно указать Epidermophyton flocossum, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из плесневых грибов чаще остальных встречаются Scopulariopsis brevicaulis, вызывающий преимущественно поражение ногтей на первых пальцах стоп у пожилых людей, затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scutalidium и др. При этом все чаще стали появляться сообщения о поражении ногтей, обусловленном не дерматомицетами и имеющем необычную клиническую картину.
Заражение микозом стоп и кистей может происходить при непосредственном контакте с больным в семье либо в коллективе или осуществляться через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). Возбудители заболевания в большом количестве встречаются в кусочках пораженных ногтевых пластин или чешуйках с очагов на коже. Чаще грибковому заболеванию подвержены лица, постоянно пользующиеся баней, душем, бассейном. При ходьбе босиком больной микозом стоп оставляет на полу, в тазике для ног инфицированные грибом чешуйки, которые легко прилипают к влажной после мытья коже, особенно в области межпальцевых складок. Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение целостности кожного покрова, обусловленное потливостью или сухостью кожи, опрелостью, потертостью, мелкой травмой, плохим высушиванием межпальцевых складок после водных процедур и др.
Инфицирование грибами неравно-значно заболеванию, т.к., попадая на кожу человека, они не всегда вызывают клинически выраженные изменения. У части людей встречаются малосимптомные поражения или миконосительство. Инфицированию способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение крово-снабжения конечностей. Более подвержены риску заболеть лица с сопутствующими патологиями — эндокринными, особенно сахарным диабетом, тяжелыми соматическими, иммунными и другими нарушениями.
Низкую заболеваемость детей онихомикозом объясняют быстрым ростом ногтей; меньшей площадью поверхности ногтя, доступной для проникновения гриба; более редкой травматизацией ногтей; небольшой распространенностью микоза гладкой кожи стоп в этой возрастной группе.
Клинические проявления онихомикоза разнообразны и зависят от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже — на кистях, встречается и одновременное поражение. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях, как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы, может быть одинаковым, в связи с чем возможны диагностические ошибки.
При онихомикозе, обусловленном Т. rubrum, поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины и имеют более светлую окраску — беловатую или сероватую, ногти становятся тусклыми. В зависимости от характера изменений пластины различаются следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и поражение по типу онихолизиса. При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, приобретают желтоватую окраску у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале отмечается желтоватая окраска; постепенно ногти деформируются, появляются поперечная исчерченность, тусклая, грязно-серая окраска, разрыхления у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми, грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может встречаться комбинированное поражение ногтей.
Поражение ногтей при онихомикозе, обусловленном Т. rubrum, у детей имеет некоторые особенности: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность его шероховатая или слоится; поражение ногтя чаще у дистального края (реже — латерального) в виде небольшого утолщения или онихолизиса; изменение по типу ониходистрофии (ногти бугристые, серого цвета); окраска ногтей может быть не изменена; подногтевой гиперкератоз наблюдается редко. Поражение гладкой кожи на стопах может отсутствовать или характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг, чаще третьих или четвертых, иногда наблюдаются поверхностные, реже — глубокие трещины, преимущественно в третьих и четвертых межпальцевых складках.
При онихомикозе, вызванном Т. interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения; в толще пластины, в центре ее, появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (Т. violaceum, Т. tonsuraus, Т. schoenleinii), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии заболевание чаще начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей и стоп — у больных, длительно страдающих фавусом.
Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и мик-роспорумами, встречается крайне редко. В литературе имеются единичные сообщения, в т.ч. описание двух детей с микроспорийным онихомикозом, наблюдаемых автором. Клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем появились изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.
При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже в дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.
Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение носит поверхностный характер. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: может быть желтой, зеленой, синей, коричневой или черной.
В зависимости от локализации поражения необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикозы. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3-2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении лечения.
Диагностика онихомикоза базируется на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала. Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро.
При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 пластины можно излечить только с помощью наружных противогрибковых средств и чисток. По первой методике наружно до отрастания здоровых ногтей применяют крем: кетоконазол 2 раза/сут., тербинафин 1-2 раза/сут., клотримазол (или р-р) 2 раза/сут., оксиконазол 1 раз/сут.
Чистки проводят с помощью кератолических средств.
Больным со множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом показано лечение антимикотиками системного действия.
В настоящее время имеются пять противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), высокоэффективными можно считать три средства: итраконазол, тербинафин и флуконазол.
Итраконазол — противогрибковый препарат, принадлежащий к классу азолов. Лекарственное средство широкого спектра действия выпускается в капсулах по 100 мг, его применяют у больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. его необходимо назначать по 400 мг в два приема (по две капсулы утром и вечером) в течение семи дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. Продолжительность терапии — 3-4 курса.
Тербинафин — противогрибковый препарат фунгицидного действия, принадлежит к классу аллиламинов, выпускается в таблетках по 250 и 125 мг. Суточная доза для взрослых составляет 250 мг, для детей рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка: при массе тела до 20 кг назначают 62,5 мг/сут., от 20 до 40 кг — 125 мг/сут., более 40 кг — 250 мг/сут. Применяют препарат при онихомикозе, обусловленном дерматофитами, при дозе 250 мг — 1 раз/сут. и при дозе 125 мг — 2 раза/сут., ежедневно. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на пальцах кистей шесть недель, стоп — 12 недель. Срок лечения может составлять более шести месяцев при онихомикозе на первых пальцах стоп, гипертрофической форме, медленном росте ногтей.
Флуконазол — препарат, принадлежащий к классу триазольных противогрибковых средств, выпускается в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг. Его на-значают по 150 мг один раз в неделю, в фиксированный день, до отрастания здоровых ногтей. Препарат эффективен при онихомикозе кистей, онихомикозе стоп (кистей) у детей, онихомикозе стоп без поражения матрикса, единичном поражении ногтей у больных в возрасте до 40 лет.
Кетоконазол — противогрибковый препарат из класса азолов, эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг/сут. (в первый день 400 мг/сут.) после еды ежедневно до отрастания здоровых ногтей.
Гризеофульвин — противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматомицетов, в таблетках по 0,125 г. Детям препарат назначают в суточной дозе 16 мг на 1 кг массы тела; взрослым с массой тела до 50 кг — пять таблеток, далее на каждые 10 кг свыше 50 кг добавляют по одной таблетке. Суточная доза – не более восьми таблеток (1,0 г). Антибиотик применяют в три приема с чайной ложкой растительного масла в первый месяц ежедневно, во второй — через день, далее два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей.
Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения.
Вне зависимости от метода терапии микоза стоп (кистей) и онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) один раз в месяц, до отрастания здоровых ногтей, с использованием в качестве дезинфектантов 1%-ного раствора хлоргексидина биглюконата или 25%-ного раствора формалина.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

23.06.2004

Смотрите также:
Мама & малыш. Иммунитет и аллергия. Практика,   Кровотечения,   Дисциркуляторная энцефалопатия: принципы лечения,   Скупой рыцарь: лекарство от жадности,   Грелки
Интересные факты:
Лед из одуванчика
И сейчас многие косметологи считают, что утреннее умывание водой лучше заменить протиранием кожи лица и шеи кусочком льда. Талая вода биологически активна. Вялые и чахлые от возрастного или экологического обезвоживания клетки кожи насыщаются талой водой, кожа расправляется, становится более гладкой. Кроме того, кратковременное охлаждение кожи усиливает приток крови и улучшает обмен веществ. Это п
Сопоставление мочевыводящей и пищеварительной систем - морфофункциональные и клинические параллели
С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина РГМУ Несмотря на очевидные различия структуры и функций пищеварительной и выделительной систем, можно найти немало общего в плане их функциональной организации. Для этого есть существенные основания. Выделительная система в процессе эмбриогенеза формируется из дивертикула первичной кишки и мезенхимальной бластемы. В связи с этим она отчасти сохраня
Бронхиальная астма с гипервентиляционными расстройствами
Светлана Ивановна Овчаренко Каф. внутренних болезней № 1 ММА им. И.М. Сеченова Эмма Николаевна Ищенко
Банановая манна
Бананы растут в большинстве тропических регионов мира. Их собирают еще зелеными, и они созревают во время перевозки. В большинстве случаев бананы продают еще недозрелыми. Чтобы дать им дозреть, их нужно хранить при комнатной температуре. После этого еще четыре-пять дней они прекрасно хранятся в холодильнике, завернутые в газетную бумагу. Даже если при этом кожура и станет темно-коричневой, мякоть
Молочница во рту - профилактика и лечение
"У меня во рту появился зудящий налет. Врач сказала, что, скорее всего, это оральный кандидоз. У меня, конечно, бывала "молочница", но во рту - никогда. Откуда она могла взяться? Посоветуйте, как избавиться от этой проблемы?" Галина Русакова, Пермь

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Грибковые заболевания стоп
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100