Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Об эффективности и безопасности применения Кардиодарона (амиодарона) для профилактики внезапной смерти у больных ИБС

Н.П. Маслова,
Кафедра факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Внезапная смерть обычно связана с так называемыми "злокачественными" формами нарушений сердечного ритма - фибрилляцией желудочков (ФЖ) и нередко предшествующей ей желудочковой тахикардией (ЖТ). В 40% случаев ФЖ, если своевременно не проводятся экстренные мероприятия неотложной помощи, завершается летальным исходом.
Среди многочисленных факторов риска ВС при инфаркте миокарда наиболее значимы, по данным большинства авторов [Р.К. Шлант, Р.В. Александров, 1998; Е.В. Шляхто.Т.Л. Рудакова, 1999], следующие::
 
"Поздние" нарушения ритма в виде ФЖ или ЖТ, возникающие на 2-5 сутки от начала заболевания.
Характерно, что "поздние" нарушения ритма сердца наблюдаются при обширных зонах некроза и часто
рецидивируют. В противоположность этому, "ранние" аритмии, возникающие в первые сутки, не зависят от
величины некроза; после успешного лечения они обычно не рецидивируют и не оказывают существенного
влияния на прогноз.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Установлено, что при наличии более 10 ЖЭ в час у больных
 
ИБС риск внезапной смерти увеличивается в 2 раза [Ю.Б. Белоусов, 2000]. Поздние ЖЭ с длинным интервалом сцепления более 600 мс также часто индуцируют ЖТ [М.С. Кушаковский, 1992]. Однако некоторые авторы [Ю.Н, Гришкин, 2001] оспаривают такое мнение и считают, что частые ЖЭ и даже с короткими пробежками ЖТ у больных, перенесших инфаркт миокарда, не вызывают опасности и не требуют противоаритмической терапии, если фракция выброса (ФВ) больше 40%. Многолетние наблюдения нашей клиники не позволяют согласиться с такой рекомендацией. В качестве примера приводится следующий случай. Больной Ф., 47 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. На ЭКГ в состоянии покоя наблюдались единичные ЖЭ. При велоэргометрической пробе на 2-й минуте 2-й ступени нагрузки (100 Вт) зарегистрированы смещение сегмента ST и частые ЖЭ, а на 3-й минуте той же нагрузки появились парные ЖЭ (рис. 1).

В восстановительном периоде описанные изменения не регистрировались. Больному назначено лечение нитратами, бета-адреноблокаторами и предложена госпитализация в клинику, от которой больной отказался. При изучении анамнеза выяснилось, что назначенного лечения больной не проводил и спустя месяц после консультации он внезапно умер по дороге на работу.

Прогрессирующая сердечная недостаточность (СН) III-IV ст. (по кл. NYH А) при ИБС предрасполагает к воз-никновению злокачественных нарушений ритма. Показано, что снижение ФВ левого желудочка менее 40% зна-чительно увеличивает риск внезапной смерти.
 
Предсердные нарушения сердечного ритма в форме пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, поскольку они отражают и поддерживают электрическую нестабильность миокарда.

Повторный инфаркт миокарда также чреват развитием ЖТ и ФЖ.

При наличии этих и возможно других факторов риска ВС у больных ИБС необходимо незамедлительно проводить профилактические мероприятия. Прежде всего, нужно обрести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, особенно от курения; у курильщиков ВС наблюдается почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Однако решающую роль в профилактике ВС играет медикаментозная терапия.

Важно отметить, что наряду с традиционной терапией ИБС (нитраты, ингибиторы АПФ и др.) важное место должны занимать антиаритмические средства.

В течение последнего десятилетия выполнено большое число многоцентровых плацебоконтролиру-емых исследований, посвященных выбору наиболее рациональных лекарств для профилактики внезапной смерти (CAST, 1989; BASIS, 1990; CASCADE, 1993; GESICA, 1994; EMIAT, 1997; CAMIAT, 1997 и др.). В результате было установлено, что антиаритмические препараты, относящиеся к I классу (хинидин, флеко-инид, этмозин и др.), уменьшают выживаемость больных с ИБС и, следовательно, не могут быть использованы для профилактики ВС. Наиболее эффективными для предупреждения жизнеугрожающих аритмий оказались препараты II класса (бета-блокаторы) и III класса (амиодарон и соталол). Общим свойством этих препаратов является антиадренергическая активность. При сравнительной оценке эффективности этих 3-х препаратов для профилактики ВС, по мнению большинства исследователей, на первое место вышел амиодарон. Эволюция клинического применения амиодарона в течение последних 30 лет претерпела определенные изменения. Сначала этот препарат использовался как антиангинальное средство, а в последние 10-15 лет он стал приоритетным средством для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма.

Амиодарон обладает сложным механизмом действия, который схематически представлен на схеме 1.

Препараты, содержащие амиодарон выпускаются различными иностранными компаниями и не всегда доступны большинству российских пациентов из- за высокой стоимости.. ОАО «Отечественные лекарства» производит Кардиодарон®  (амиодарон), имеющий высокую клиническую эффективность, но при этом  доступный  для каждого больного.

На схеме видно, что амиодарон (Кардиодарон®), в отличие от многих антиаритмических средств, обладает одновременно двойным механизмом действия: противоаритмическим и антиангинальным эффектами. Следует отметить, что он замедляет проведение импульса по всем проводящим путям. Т.е. не только в атриовентрикулярном соединении, но и по дополнительным путям проведения, вследствие чего его применение имеет высокую эффективность  при нарушениях ритма у больных с синдромом WPW.

При приеме внутрь Кардиодарона® (амиодарона) противоаритмический эффект наступает медленно, обычно через 2-3 дня и достигает максимального эффекта только через 8-12 недель от начала лечения; выведение его из организма чрезвычайно замедлено (период полувыведения равен 2-3 месяцам). Вот почему использование этого препарата внутрь рекомендуется только для профилактики злокачественных нарушений сердечного ритма и ВС.

Учитывая отсроченный по времени антиаритмический эффект Кардиодарона®  (амиодарона), рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) Кардиодарон (амиодарон) назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного (600-1000 мг в 2-3 приема). С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтвержденного результатами суточного ЭКГ-мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в среднем 200 мг в сутки. При дальнейшем применении Кардиодарона®   (амиодарона) в поддерживающей дозе целесообразно еженедельно делать одно- или двухдневный перерыв.

Длительность  приема Кардиодарона®  (амиодарона). с профилактической целью колеблется от 1 до 2-х лет с учетом индивидуальных особенностей заболевания у конкретного больного и возможных побочных эффектов.

Побочные действия амиодарона зависят от дозы, длительности приема препарата и учета противопоказаний до начала его применения. Противопоказаниями к применению амиодарона являются: повышенная чувствительность к йоду и амиодарону, брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени (при отсутствии кардиостимулятора), заболевания щитовидной железы, период беременности и кормления грудью, терминальная стадия сердечной недостаточности, увеличенный интервал QT.

При применении амиодарона  могут возникнуть следующие побочные эффекты: брадикардия, аритмии, в том числе ЖТ, обычно при гипокалиемии и/или удлинении QT, гипер- и гипотиреоз, интерстициальный легочный фиброз, повышение активности печеночных ферментов, очень редко гепатит, микродепозиты в роговице, диспепсические явления, нейропатия, фотосенсибилизация после чрезмерной инсоляции. Чтобы избежать этих осложнений или свести их до минимума, необходимо до начала лечения и затем через каждые 3-6 месяцев оценить ЭКГ с целью исключения удлинения интервала QT, брадикардии и признаков гипокалиемии; исключить патологию щитовидной железы; определить уровень К в сыворотке крови; выполнить рентгенограмму легких и определить функцию внешнего дыхания; определить активность печеночных ферментов (АЛТ и ACT).

Важно помнить о нерациональном сочетании амиодарона с другими лекарственными препаратами, а именно: с антиаритмическими препаратами I класса и соталолом (опасно возникновением ЖТ типа пируэт), с верапамилом, дилтиаземом и бета-адреноблокаторами (возможно возникновение атрио-вентрикулярной блокады), со слабительными средствами (опасность развития гипокалиемии и ЖТ), с антидепрессантами (увеличивают интервал QT и опасности аритмий). Кроме того, нужно иметь в виду, что Амиодарон усиливает эффект сердечных гликозидов, нитратов и антикоагулянтов, в связи с чем суточную дозу этих препаратов необходимо уменьшать на 1/3 или 1/2.

В нашей клинике проведено лечение Кардиодароном® (амиодароном) 19 женщин и 7 мужчин с ИБС в возрасте от 48 до 70 лет. Среди них у 5 человек был постинфарктный кардиосклероз, частые ЖЭ, а также редкие эпизоды ЖТ. У других 16 пациентов с ИБС и кардиосклерозом наблюдалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Четверо больных - с постинфарктным кардиосклерозом и постоянной та-хисистолической формой мерцательной аритмии. Еще у одной больной с инфарктом миокарда на 3-й день заболевания возникли повторные приступы ФЖ с признаками клинической смерти, которые купировались с помощью кардиоверсии с последующим восстановлением синусового ритма. Диагнозы всех этих больных были верифицированы и документированы с помощью современных инструментальных методов исследования (ЭКГ, велоэргометрия, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография и др.).

Кардиодарон® (амиодароном)   назначался по общепринятой схеме: 7-10 дней в суточной дозе 600-1000 мг, затем в течение 2-3 недель дозу снижали до поддерживающей - 200 мг в сутки, которую больные принимали 5 дней подряд с последующим перерывом на 2 дня еженедельно. Срок наблюдения от 6,5 месяцев до 1,5 лет. В результате такого применения Кардиодарона®  у всех 5 больных с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды ЖТ не наблюдались, а регистрировались лишь единичные ЖЭ. У 13 из 16 больных с кардиосклерозом на фоне лечения Кардиодароном® (амиодароном)   пароксизмов фибрилляции предсердий не наблюдалось, сохранялся синусовый ритм; а у 3-х других больных этой группы через 6-8 месяцев от начала лечения Кардиодароном® (амиодароном)  вновь возникли рецидивы пароксизмов мерцательной аритмии.

Эти пароксизмы мерцательной аритмии были купированы увеличением суточной дозы Кардиодарона® (амиодарона)  до 600 мг у одной больной и до 800 мг у другой больной в течение 2-х дней с последующим постепенным снижением до 200 мг в сутки. У 3-й больной несмотря на увеличение дозы Кардиодарона® (амиодарона)  пароксизмы мерцательной аритмии рецидивировали. У 4-х больных с постинфарктным кардиосклерозом и постоянной формой мерцательной аритмии восстановился и сохранялся синусовый ритм в период наблюдения. У больной, перенесшей инфаркт миокарда, осложнившийся повторной ФЖ, на фоне лечения Кардиодароном® (амиодароном)  в течение 1,5 лет никаких нарушений ритма сердца не было зарегистрировано.

Важно отметить, что у всех 26 наблюдавшихся нами пациентов в период лечения Кардиодароном®  (амиодароном)  побочных явлений не было. Этот факт можно объяснить тщательностью отбора и надлежащим контролем за проводимым лечением. и  числом пролеченных Кардиодароном® (амиодароном) больных

Резюмируя приведенные данные, можно считать, что отечественный препарат Кардиодарон®  (амиода-рон) является эфффективным и безопасным средством для профилактики злокачественных аритмий сердца и внезапной смерти у больных с ИБС. Это служит весомым основанием для рекомендации более широкого использования Кардиодарона®  (амиодарона) во врачебной практике с целью снижения внезапной смерти у больных ИБС.
Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru

30.05.2006


Смотрите также:
Что такое биологически активные добавки к пище?,   Терапевтические подходы к агрессивным вспышкам в быту,   Бумажный тигр биотерроризма. Часть 1. Не кричи «волки»!,   Как красиво улыбаться,   Показатели кислотно-основного состояния в динамике неонатального сепсиса и пневмонии
Интересные факты:
Факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения распространённого перитонита и абдоминального сепсиса
К.В. Костюченко, М.И.Лимина Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель».  Ярославль.Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии.
Микоз гладкой кожи (разноцветный лишай)
Одним из самых распространенных грибковых заболеваний кожи является разноцветный лишай. Путь заражения: грибок, с какой- либо поверхности (лежаки, одежда, инструменты, полотенца, средства индивидуального ухода и т. д.) попадает на кожу человека и начинает развиваться. Распространение на поверхности кожи зависит от сопротивляемости организма человека. Чем слабее организм, тем быстрее грибок захват
Секс и зрелость
Для большинства мужчин полное удовлетворение от сексуальной активности заключается в достижении максимальных эрекций и оргазма, а женщины равнозначно оценивают как сам половой акт, так и атмосферу нежности и интимности.
Геморрой - царская болезнь
Если запор называют «болезнью интеллектуалов», то геморрой имеет более высокий статус — его именуют «царской болезнью». Геморрой представляет собой увеличение объема кавернозных телец прямой кишки, обусловленное варикозным расширением вен. Вследствие нарушения венозного оттока крови последняя заполняет полости пещеристой ткани прямой кишки, сгущается, свертывается — образуются так называемые гемо
Разгрузочные дни
Разгрузочный день может быть один, а если их несколько и они комбинируются, это уже превращается в диету - быструю! Разгрузочные дни не только позволяют кишечнику и всему организму работать в щадящем режиме, но и могут быть направлены на излечение того или иного заболевания. По крайней мере они будут этому способствовать. Но все разгрузочные дни без исключения способствуют быстрому снижению массы

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Об эффективности и безопасности применения Кардиодарона (амиодарона) для профилактики внезапной смерти у больных ИБС
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100