Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности в различных клинических ситуациях


Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин

ММА имени И.М. Сеченова

В «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности»(2001) и «Национальных рекомендациях» (принятых к обсуждению для последующего утверждения; Москва, декабрь 2002) четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии тяжести и принципы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определена тактика лечения ХСН в зависимости от ее выраженности, подробно описаны применяемые препараты и их возможные побочные действия, а также мероприятия по контролю за эффективностью терапии. Обращено внимание на терапию некоторых категорий больных, прежде всего лиц с так называемой «рефрактерной» недостаточностью, а также при наличии у больных с ХСН нарушений ритма, ишемической болезни сердца (конкретно – стенокардии разных функциональных классов), артериальной гипертензии (АГ). Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют лица с сочетанной патологией, и именно полипатия у лиц пожилого и старческого возраста представляет наибольшие сложности в лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в отношении лечения этой категории больных ХСН.
Как известно, лечение ХСН складывается из комплекса немедикаментозных мероприятий (их рассмотрение не является целью данной статьи) и назначения соответствующих медикаментов. Согласно принципам, изложенным в упомянутых выше "Рекомендациях", все медикаменты, применяемые для лечения ХСН, можно разделить на три категории, соответственно степени доказанности их влияния на так называемые конечные и суррогатные точки.
1. Основные лекарства. Их эффект хорошо доказан, и они могут быть рекомендованы именно для лечения ХСН:
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны всем больным, вне зависимости от заболевания, приведшего к ХСН;
  • b-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые дополнительно к иАПФ;
  • диуретики, показанные всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с задержкой натрия и воды в организме;
  • сердечные гликозиды, применяемые при фибрилляции предсердий, а иногда и при синусовом ритме;
  • спиронолактоны, применяемые вместе с иАПФ у больных с выраженными симптомами ХСН.

  • 2. Дополнительные средства блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА II), действие которых доказано, ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат новый нейрогуморальный модулятор, требующий уточнения его эффективности и безопасности).
    3. Вспомогательные средства (кальциевые антагонисты, нитраты, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, цитопротекторы и др.), эффект которых и влияние на конечные точки не доказано. Однако они в ряде случаев могут облегчать состояние больного, и их назначение в качестве дополнения к основной группе диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, о которых будет упомянуто в данной статье.
    Лечение ХСН у пожилых больных
    Данные социологических исследований показывают высокую распространенность ХСН у лиц старших возрастных групп; кроме того, эта категория больных может иметь несколько сопутствующих заболеваний, что может затруднять терапию ХСН. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и до 10% у лиц старше 70 лет. Такие пациенты обычно получают сразу несколько медикаментов, что может увеличивать риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижать приверженность к лечению.
    Хотя "набор" основных лекарственных препаратов у пожилых больных не отличается от лиц более молодого возраста, изменение фармакокинетических и фармакодинамических свойств этих препаратов у пожилых лиц требует подходить к лечению с большей осторожностью. Осложняющими моментами могут служить наличие дисфункции почек (гломерулосклероз), снижение чувствительности рецепторного аппарата, тенденция к гипотоническим реакциям (ортостатическая дисрегуляция АД), уменьшение мышечной массы, изменение питания (снижение потребления белков и общего калоража пищи), малоподвижный образ жизни.
    Ингибиторы АПФ
    у пожилых больных обычно хорошо переносятся, однако опасность гипотонии первой дозы и замедленное выделение препарата заставляют начинать терапию с половинных доз. Кроме того, следует более тщательно контролировать уровень калия и креатинина сыворотки. Первый прием препарата следует осуществлять при горизонтальном положении больного и увеличивать дозу в более медленном темпе (по сравнению с молодыми пациентами). Тем не менее иАПФ остаются основными препаратами лечения ХСН у этих больных. Следует учитывать их индивидуальную переносимость (если один препарат вызывает кашель и першение в горле, его следует заменить на другой). Не может быть рекомендаций применения лишь какогото определенного иАПФ у пожилых больных.
    Диуретики
    (тиазиды) менее эффективны, нежели петлевые препараты, изза возрастного снижения гломерулярной фильтрации. Тем не менее они должны применяться при наличии задержки жидкости, однако следует помнить о возможности отсроченного эффекта. Добавление спиронолактонов даже в небольших дозах (25-50 мг) оказывается весьма полезным. При назначении диуретиков следует опасаться развития гипотонических реакций, но тщательное соблюдение врачебных рекомендаций (нахождение в горизонтальном положении после приема диуретика) обычно позволяет избегать этого осложнения.
    b-адреноблокаторы
    достаточно хорошо переносятся пожилыми больными, однако терапию этими препаратами надо начинать с малых доз и медленно их титровать (с проведением ЭКГ-контроля), учитывая вероятность развития выраженной брадикардии. Доказано, что карведилол, метопролол и бисопролол улучшают течение ХСН. Другие b-адреноблокаторы назначать не следует изза отсутствия доказанности их эффективности (это в первую очередь касается весьма популярного в стране атенолола).
    Сердечные гликозиды
    (дигоксин) назначают лишь при наличии частой формы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), однако изза увеличения в 2-3 раза полувыведения этого препарата из организма, следует назначать половинные дозы (но все же принимая во внимание частоту сердечных сокращений). В целом лечение пожилых лиц с ХСН принципиально не отличается от лечения более молодых больных, но от врача требуется особая внимательность (имея в виду возможность плохой переносимости медикаментов пожилыми больными) и более тщательный (и частый) контроль за состоянием пациента.
    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

    иАПФ {БРАII} + диуретики + сердечные гликозиды (при наличии МА)

    добавление b-адреноблокаторов, как "помощь" гликозидам в урежении пульса и как самостоятельная длительная терапия (карведилол, бисопролол, метопролол)

    добавление альдактона (в случае малого эффекта диуретиков и наличия вторичного гиперальдостеронизма жажда, упорные отеки)

    вспомогательные средства (в случае их необходимости)
    Лечение ХСН при наличии мерцательной аритмии
    У больных ХСН (часто вне зависимости от причин, приведших к ее развитию) наблюдаются различные нарушения ритма, а в особенности мерцательная аритмия. Специальных мероприятий требует рецидивирующая форма, а также постоянная форма с большим числом сердечных сокращений. При непрерывно рецидивирующей форме возможно проведение кардиоверсии; однако, как это отмечается в Европейских "Рекомендациях", не существует прямых доказательств того, что восстановление синусового ритма у больных ХСН имеет преимущество перед простым контролем за частотой сердечных сокращений. Вероятно, решение должно приниматься врачом в каждом конкретном случае индивидуально. При восстановлении синусового ритма и необходимости дальнейшего его удержания следует применять амиодарон, одновременно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем МНО). При постоянной форме мерцательной аритмии контроль за частотой сердечных сокращений целесообразнее осуществлять дигоксином (возможно в сочетании с b-адреноблокаторами, если они ранее не были назначены). Таким больным, особенно при наличии ХСН большей степени выраженности (III и особенно IV ФК ХСН), следует добавлять спиронолактон в достаточной дозе до 200 мг в сутки.
    Лечение ХСН при наличии сопутствующей стенокардии
    Как известно, одной из наиболее частых причин развития ХСН является ИБС (состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда с развитием систолической дисфункции левого желудочка). Однако у части больных остаются приступы стенокардии различной степени тяжести, что диктует необходимость внесения в традиционную схему терапии ХСН дополнительных медикаментов. В первую очередь, следует скоррегировать дозу b-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол) в сторону их увеличения (естественно, с учетом переносимости больным). Обычно этого бывает достаточно. Однако в случае неуспеха приходится добавлять иные препараты. Показано, что добавление к b-аденоблокаторам антагонистов кальция (в частности, нифедипина SR) способствует повышению антиангинальной активности [1]. В связи с этим рекомендуется добавление пролонгированного антагониста кальция (например, амлодипина или фелодипина) кb-адреноблокатору. Между тем здесь имеется некий "подводный" камень возможность резкого снижения АД, поэтому нужно следить за его уровнем и частотой приступов стенокардии. Возможно назначение триметазидина, в особенности его пролонгированной формы триметазидина МВ. В ряде исследованийпоказано, что добавление триметазидина к b-адреноблокаторам оказывает дополнительный антиангинальный эффект [2,3,4] . Следует отметить, что триметазидин рекомендован Европейским обществом кардиологов в качестве антиангинального препарата. Добавление к b-адреноблокаторам нитратов (как правило, пролонгированных) обычно не дает добавочного эффекта, что было показано в известной работе TIBET [5], хотя в ряде случаев больные испытывают облегчение (плацебо эффект или чтото иное?). Более оправданным является проведение коронарной реваскуляризации, одако это возможно при ориентации не только на наличие плохо купируемых приступов стенокардии, но и на наличие сегментов левого желудочка, находящихся в состоянии гибернации и выявляемых при стрессэхокардиографическом исследовании.
    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    иАПФ {БРА II} + мочегонные + сердечные гликозиды (при наличии МА)

    при упорной стенокардии уточнение (увеличение) дозы ранее назначенных
    b-адреноблокаторов

    добавление триметазидина (пролонгированных нитратов)

    обсуждение возможностей осуществления реваскуляризации миокарда
    Лечение ХСН при сопутствующей артериальной гипретензии
    Принципиально лечение не отличается от лечения больных ХСН с нормальным АД, однако следует проводить коррекцию данной патологии. Прежде всего рекомендуется обратить внимание на подбор соответствующей дозы иАПФ, диуретиков и b-адреноблокаторов (средств, коррегирующих также и уровень АД). При отсутствии эффекта рекомендуется замена иАПФ на блокаторы ангиотензина II. Если же и это не дает эффекта, то следует добавить спиронолактоны в небольшой дозе. Наконец, в случае недостаточного успеха добавляются антагонисты кальция (производные дигидропиридина II поколения фелодипин, амлодирин в соответствующих дозах). Обращает на себя внимание тот факт, что как при сопутствующей ИБС, так и при АГ антагонисты кальция стоят на последнем месте, как средства коррекции стенокардии и АГ.
    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    иАПФ {БРА II} + мочегонные + b-адреноблокаторы

    спиронолактоны

    антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин, нифедипин GITS)
    Лечение ХСН при хронических обструктивных заболевания легких
    Лечение ХСН у больных с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) представляет значительные трудности. Это обусловливается, вопервых, возможным наличием легочной гипертензии, в основе которой лежит не только функциональный, но органический компонент, вовторых, выраженными изменениями миокарда правого желудочка, втретьих, повышенной (и извращенной) чувствительностью больного к целому ряду лекарственных препаратов. Наконец, у больных ХОБЛ достаточно часто наблюдается АГ, о генезе которой нет согласованного мнения (одни исследователи считают АГ следствием гипоксии, развивающейся при ХОБЛ, другие самостоятельной патологией). Как бы то ни было, но учитывать ее наличие при развитии ХСН у больных ХОБЛ совершенно необходимо. Прежде всего, это касается иАПФ и b-адренобокаторов. иАПФ, имея в своем "арсенале" побочных действий появление и усиление кашля, могут не слишком подходить больным с ХОБЛ, уже страдающим кашлем, затруднением дыхания. Тем не менее не следует отказываться от их назначения, хотя это следует делать с особой осторожностью. В работе [6] у больных бронхиальной астмой с успехом был использован лизиноприл. Относительно применения b-адреноблокаторов нет единого мнения. Однако наш опыт, а также данные литературы [7] указывают на эту возможность.
    Затруднений в отношении диуретиков, равно как и в отношении ксантинов и ингаляционных кортикостероидов в плане лечения основного заболевания, не существует.
    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    иАПФ {БРА II} + диуретики (тиазидные, петлевые)

    b-адреноблокаторы (небиволол) очень осторожно

    спиронолактоны

    при неуспехе всех предшествующих ситуаций в отношении АГ

    антагонисты кальция (верапамил, реже дигидропиридиновые производные)
    Литература:
    1.Savjnitto S., Ardissino D.,Egstrup K., et al. J.Amer.Coll.Card. 1996; 27:311316.
    2. Szwed Y., Sadowski Z., Pachocki R. et al. Эффективность и безопасность триметазидина у больных стабильной стенокардией напряжения, рефрактерной к терапии бетаадреноблокаторами: результаты многоцентрового исследования TRIMPOL II.Eur.Heart J. 1999, 20 (suppl, abst):9.
    3. Петрий Н.Ю., Петрий В.В., Маколкин В.И.
    4. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.и сотр. Триметазидин при стабильной стенокардии напряжения у больных старше 65 лет. Кардиология, 2002; 6:24-31.
    5. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, et al. The TIBET Study Group. Eur.Heart J. 1996; 17 (1):96-103.
    6. Ольбинская Л.И., Андрущина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Русский медицинский журнал, 2002; 10: 472-474.
    7. Mohammed F.F.,Hulks G.,Thomson N.C.,Gould S.E.; Effect of nebivolol, atenolol and propranolol on airway; Drug Invest. 1991;3(Suppl.I):196-198.
    Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

    10.04.2006


    Смотрите также:
    Пчелинный укус,   Какие симптомы появляются у человека, который заразился ЗППП?,   Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения,   Самая обаятельная и привлекательная. Как я избавлялась от комплексов,   Диета
    Интересные факты:
    Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей головного мозга
    Ырысов К.Б, Эшенкулова А.С. Клиника нейрохирургии Национального госпиталя Минздрава Кыргызской Республики
    Препараты макрогола в подготовке пациентов к колоноскопии и хирургическим вмешательствам
    Г.А. Григорьева, С.В. Голышева Трудно переоценить актуальность проблемы очищения кишечника при подготовке больных к эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям и хирургическим вмешательствам на кишечнике. В течение многих лет ведутся поиски простого и эффективного метода очищения толстой кишки, применение которого способствовало бы повышению достоверности получаемых результатов ис
    Мукорегулирующие препараты в лечении негнойных заболеваний среднего уха
    Т. И. Гаращенко, доктор медицинских наук, профессор, Е. Ю. Радциг, кандидат медицинских наук, И. Е. Сквира
    Гомеопатическая терапия больных открытоугольной глаукомой
    В. А. Непомнящих НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Москва Несмотря на обширный арсенал аллопатических лекарственных препаратов, достижения микрохирургических и лазерных оперативных вмешательств, — лечение глаукомы остается серьезной медико-социальной проблемой. Распространенность глаукомы среди лиц старше 40 лет в России и индустриально развитых странах Запада достигает 1,7% [8].
    МАТЭриальный мир
    Оказывается, есть чем! В странах Латинской Америки и тропической Азии давным-давно пьют матэ – чаеподобный напиток, который готовят из сухих листьев и веток вечнозеленого дерева рода падубовых Ilex paraguariensis. Растет это дерево в лесах Аргентины, Чили и Парагвая, за что его иногда называют парагвайским чаем. Матэ великолепно тонизирует, улучшает концентрацию внимания, не вызывает первичного в

     


    © 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
    Особенности лечения хронической сердечной недостаточности в различных клинических ситуациях
    Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
    Rambler's Top100