Главная >> Медицинские статьи >> Аллергология, иммунология

Лечение атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АД) является наиболее распространенной формой аллергического поражения кожи у детей и представляет собой генетически детерминированное аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежит IgE-зависимый механизм формирования, возрастная стадийность и склонность к хроническому рецидивирующему течению. Рассказывает проф. кафедры педиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова Галина Ивановна СМИРНОВА.
Эпидемиологические исследования показали, что распространенность АД среди детей составляет 50-75%. По нашим данным, за последние 10 лет число больных АД увеличилось в 2 раза, изменился его патоморфоз: отмечается более раннее (с 1-2-месячного возраста) появление первых признаков заболевания, более тяжелое течение с расширением площади поражения кожи, увеличение числа детей с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением, торпидным к традиционной терапии и приводящим к инвалидности.
Клинические проявления АД многообразны и во многом определяются возрастом, в котором обнаружилось заболевание. АД проходит в своем развитии 3 стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии либо перетекать одна в другую. Младенческая стадия у детей до двух лет характеризуется наличием выраженной экссудации и мокнутия (70%) с преимущественной локализацией на лице или на обширных участках кожи (экзематозная форма). У 30% больных с этой стадией характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи (эритематосквамозная форма). Детская стадия АД (от 2 до 14 лет) характеризуется папулезными высыпаниями, утолщением кожи, гиперкератозом, с типичной локализацией в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей предплечий и лучезапястных суставов (лихеноидная форма). Подростковая стадия АД (у детей старше 14 лет) проявляется постоянными или исчезающими и вновь появляющимися поражениями кожи лица и верхней части туловища с выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением. Ведущими критериями АД являются: зуд кожи, полиморфизм высыпаний, типичная локализация, наследственная предрасположенность, возрастная стадийность, неспецифическая гиперреактивность кожи — склонность к сухости, раздражению, инфицированности.
Комплексные исследования детей с АД позволили нам патогенетически обосновать программу этапного лечения, направленного на устранение воспалительного процесса в коже, которая состоит из следующих обязательных мероприятий: обеспечение элиминации причинно-значимых аллергенов; проведение терапии, направленной на снятие острых проявлений болезни; противорецидивное лечение.
В острый период АД показана госпитализация, особенно при его тяжелом течении; необходимы элиминация причинно-значимых аллергенов (отмена лекарственных препаратов, строгая гипоаллергенная диета) и выведение аллергенов и продуктов аллергической реакции из организма: обильное щелочное питье, очистительная клизма и проведение энтеросорбции путем назначения различных сорбентов (активированный уголь, полифепан, энтеродез, фильтрум, лактофильтрум и особенно энтеросгель) в зависимости от конкретных клинических симптомов, что позволяет быстро купировать острые проявления АД. Целесообразно проведение ферментотерапии с использованием полиферментных препаратов (мезим форте, панкурмен, креон, панзинорм, энзистал и др.) для уменьшения пищевой сенсибилизации. При этом выбор ферментного препарата зависит от клинических проявлений.
Важным этапом лечения острого периода АД у детей является назначение антигистаминных средств. В настоящее время препараты I поколения из-за побочных эффектов и необходимости создания их высоких концентраций для получения терапевтического эффекта имеют ограниченное применение. Для купирования острых симптомов АД, получения быстрого эффекта и при тяжелых проявлениях АД, когда требуется парентеральное введение антигистаминных препаратов, мы рекомендуем тавегил, который действует эффективно и более продолжительно. При выраженном зуде кожи целесообразно использование препаратов I поколения с седативным эффектом (тавегил, перитол, супрастин) коротким курсом на 2-3 дня с последующим переходом на антигистаминные препараты II поколения.
Предпочтение в лечении АД у детей мы отдаем антигистаминным препаратам II поколения, которые имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием, не имеют седативного и снотворного эффектов, действуют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и не вызывают развитие тахифилаксии. По клинической эффективности (в терапевтических дозах) они примерно одинаковы, но с учетом безопасности применения препаратом выбора может являться лоратадин.
При сочетании АД с бронхиальной астмой и/или с аллергическим ринитом показано применение антигистаминных препаратов III поколения, которые не имеют метаболитов, не обладают седативным и кардиотоксическим эффектами. Такими препаратами являются фексофенадин и особенно дезлоратадин. Последний имеет не только выраженный антигистаминный эффект, по силе превышающий все известные препараты, но и обладает противовоспалительным действием, т.к. блокирует выброс гистамина из тучных клеток, тормозит синтез цитокинов и миграцию эозинофилов. Дезлоратадин эффективно и быстро купирует симптомы, особенно назальную обструкцию при аллергическом рините, уменьшает кашель и ночные приступы при бронхиальной астме у детей с АД.
При выраженных нарушениях гемостаза, микроциркуляции и интоксикации в острый период АД мы рекомендуем инфузионную терапию с использованием реополиглюкина, сосудистых препаратов, дезагрегантов и антикоагулянтов для купирования явлений тромбоваскулита. При отсутствии эффекта от проводимой терапии АД показано применение гормональной глюкокортикостероидной терапии. Чаще мы используем преднизолон парентерально коротким курсом (3-4 дня) в дозе от 1 мг/кг массы тела в сутки. При очень тяжелом течении АД и неэффективности указанных выше методов рекомендуется проводить сеансы лечебного плазмафереза. Предлагаем щадящую методику его проведения на фоне иммуномодулирующей терапии препаратами интерферона, по общей методике и местно для предупреждения осложнений.
Основой противорецидивного лечения АД является элиминация причинно-значимых аллергенов путем назначения элиминационной диеты и гипоаллергенного режима. Важным звеном противорецидивной терапии АД у детей является применение фармакологических блокаторов медиаторов аллергии или противоаллергических препаратов широкого спектра действия (кетотифен, кромогликат натрия). Они стабилизируют мембраны тучных клеток, блокируют их кальциевые каналы и снижают активность аллергического процесса в коже. Терапевтический эффект проявляется обычно к 3–4-й неделе, поэтому мы рекомендуем проводить лечение этими препаратами в течение 2-3 месяцев, а при тяжелом течении АД — от 6 месяцев до 1 года. Отмену кетотифена следует проводить постепенно, в течение 2—4 недель.
Особое значение в противорецидивной терапии АД имеет дифференцированная коррекция патологии органов пищеварения с использованием антацидных препаратов (фосфалюгель, альфогель, мегалак, маалокс); цитопротекторов (сукральфат, мизопростол). Они назначаются в возрастной дозировке, курсом 4—6 недель. Обязательна элиминaция хеликобактерной инфекции. При патологии гепатобилиарной системы у детей с АД наряду с применением противоаллергических препаратов (кетотифен, кромолин натрия) показано назначение гепатопротекторов: эссенциале форте, карсил, легалон, галстена в возрастной дозировке курсом 3-4 недели. При выраженных нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы при АД у детей наиболее эффективными для заместительной терапии являются препараты, содержащие лекарственное средство в микросферах (креон, панцитрат, ликреаза), которые быстро смешиваются с пищей, легко продвигаются по желудочно-кишечному тракту и не разрушаются в кислой среде.
Обязательна коррекция микробиоценоза кишечника: при 1-й степени дисбактериоза проводится заместительная терапия пробиотиками (бифидумбактерин, бифилонг, бифилиз, аципол). По нашим данным, эффективнее оказывается использование комбинированных пробиотиков (линекс, примадофилус) в сочетании с хилак форте и КИП, что обеспечивает лучшую приживаемость микрофлоры. При 2-3-й степени дисбактериоза необходима санация условно-патогенной флоры с использованием бактериофагов и/или эубиотиков (эрcефурил, энтерол, бактисубтил) с последующей заместительной терапией пробиотиками.
В комплексной терапии АД имеют значение метаболическая коррекция с использованием витаминов В5, В6, В15 вместе с глицином и липоевой кислотой, применение антиоксидантов (ксидифон 2%, витамин Е, кверцетин, коэнзим Q), курсами по 1,5 месяца, а также нормализация функций центральной и вегетативной нервной систем с помощью анксиолитиков с седативным эффектом и вегетотропных препаратов (беллоид, беллатаминал), по показаниям назначаются ноотропы — фенибут, пирацетам, когитум. Для коррекции вертебробазилярной недостаточности рекомендуются сосудистые препараты (циннаризин, ницерголин, вазобрал) в сочетании с массажем воротниковой зоны и проведением лекарственного электрофореза на воротниковую зону.
Специфическая иммунотерапия (СИТ) действует на все звенья аллергического процесса и способствует длительной ремиссии. Данные об эффективности СИТ при АД разноречивы. Противопоказаниями для СИТ являются поливалентная аллергия, тяжелое рецидивирующее течение и наличие различных осложнений АД. Поэтому большее значение имеет иммунофармакотерапия АД, которая направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. С этой целью используются различные иммуномодуляторы, эффективные в тех случаях, когда АД протекает с вторичной иммунной недостаточностью. К иммуномодуляторам относятся: пептиды тимуса (тималин, тактивин); синтетические пептиды (тимоген, полиоксидоний), вакцинные препараты (рибомунил, бронхо-мунал, ВП-4), растительные средства (иммунал, спирулина, синупрет), а также препараты интерферонов (лейкинферон, виферон).
Важным звеном комплексного лечения АД у детей является местная терапия, которая проводится с учетом стадии и тяжести болезни, морфологии высыпаний, механизма действия наружных средств и направлена на купирование воспаления, зуда, улучшение микроциркуляции и репарации кожи, уменьшение гиперреактивности кожи, повышение ее барьерной функции и улучшение психоэмоционального состояния больного.
При проведении местной терапии АД у детей мы рекомендуем соблюдать следующие принципы.
Обязательный правильный ежедневный уход за кожей: с этой целью используются ежедневные купания, которые хорошо очищают и гидратируют кожу, усиливают проникновение лекарственных препаратов. Мы рекомендуем непродолжительные прохладные ванны или душ с индифферентными моющими средствами, не содержащими щелочи. При этом особенно эффективно применение дерматологических шампуней серии «Фридерм» (деготь, цинк, рН-баланс) в зависимости от фазы воспаления с последующим обязательным увлажнением кожи с помощью кремов «Унна», F-99, «Атодерм».
При экссудации и мокнутии нужно применять дерматологические примочки и/или влажные повязки с 1%-ным раствором танина, риванолом 1:1000, свежезаваренным чаем с последующим наложением паст на основе цинка, содержащих противовоспалительные средства (нафталан, деготь, индометацин и др.), сроком на 5-7 дней.
При остром воспалении с инфильтрацией и гиперемией (эритематосквамозная форма АД) целесообразно использование паст и мазей, содержащих противовоспалительные и кератопластические средства (нафталан, деготь, резорцин, солкосерил, “Атодерм РО цинк”).
При вторичном инфицировании кожи следует проводить адекватную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные средства в форме паст и мазей (1%-ная линкомициновая паста и мазь, 2%-ная мазь фуцидин, мазь рузам).
При грибковой инфекции нужно использовать противогрибковые препараты в форме мазей и кремов (клотримазол, натамицин или комбинированная мазь тридерм).
При хроническом воспалении кожи с лихенизацией и сухостью целесообразно применять мази и кремы, содержащие противовоспалительные и кератопластические средства (индометацин, нафталан), препараты, улучшающие микроциркуляцию (папаверин, солкосерил) и обладающие антимедиаторным действием (мазь с кромолином натрия, мазь с лейкинфероном).
При отсутствии эффекта от индифферентной местной терапии, упорном тяжелом течении АД и при непереносимости некоторых лекарственных средств показано применение топических глюкокортикостероидов (ГКС), которые обладают противовоспалительным и мембраностабилизирующим, сосудосуживающим и антипролиферативным эффектами. Следует подчеркнуть, что при тяжелых формах АД у детей назначение топических ГКС целесообразнее их системного применения. Однако при длительном, неконтролируемом применении ГКС, а также при использовании небезопасных, особенно фторсодержащих кортикостероидов, возможны нежелательные побочные эффекты — местные (атрофия, гиперпигментация, гипертрихоз, бактериальное инфицирование — стрептостафилодермия) и системные — вплоть до развития полигландулярной недостаточности. Поэтому при выборе топического ГКС с целью местного лечения атопического дерматита следует учитывать химическую структуру, метаболизм, скорость всасывания и выведения стероидного препарата.

Механизм действия топических ГКС
Увеличение связывания гистамина и серотонина в коже и уменьшение чувствительности нервных окончаний к нейропептидам и гистамину.
Угнетение синтеза интерлейкинов-4, 5, 13, гамма-интерферона и других цитокинов.
Уменьшение активности фосфолипазы А2 и продукции эйкозаноидов, снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии.
Торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов; снижение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции.

В последние годы созданы топические кортикостероиды, которые по механизму действия приближаются к идеальному ГКС. Профиль «идеального» топического ГКС составляют: сильное противовоспалительное действие, низкая системная биодоступность, быстрое начало действия, минимальные побочные эффекты, многообразие лекарственных форм. Такими близкими к «идеальным» ГКС препаратами являются элоком и адвантан. Следует отметить, что наибольший опыт применения топических ГКС при лечении АД накоплен по элокому. Наш опыт более чем 10-летнего применения этого препарата для наружного лечения АД у детей свидетельствует, что элоком является наиболее безопасным средством с минимальной системной биодоступностью. Элоком — это 0,1% мометазона фуроат, не содержит фтора, имеет хлор в 9-й и 21-й позициях и боковую цепь фуроата. Именно за счет атома хлора в молекулярной структуре элокома препарат удерживается в верхних слоях эпидермиса. Поэтому он обладает мощным противовоспалительным действием, блокирует синтез цитокинов в дозах значительно меньших, чем у других топических кортикостероидов, имеет низкий системный эффект и высокую местную безопасность, равную 1%-ному гидрокортизону. Уникальной особенностью элокома является наличие 3 лекарственных форм – крема, мази и лосьона, что позволяет рекомендовать их использование при АД в зависимости от выраженности воспалительного процесса и его локализации. Исследования показали: элоком хорошо переносится, лишен побочных эффектов и в 86% случаев позволяет купировать воспаление на 7—10-й день. Адвантан — негалогенизированный синтетический топический кортикостероид, дает хороший противовоспалительный эффект, однако, по нашим данным, он медленнее купирует воспаление — на 12—14-й день. Вместе с тем даже при назначении современных безопасных топических кортикостероидов необходимо соблюдать следующие принципы: использовать топические ГКС только при неэффективной индифферентной терапии; не применять топические ГКС у детей в возрасте до 6 мес.; у детей старше 6 мес. можно использовать наиболее изученные и безопасные кортикостероиды; назначение топических ГКС следует проводить с учетом суточного ритма гормональной секреции — 1 раз в сутки, в утренние часы, только короткими курсами 7—14 дней; необходимо применять различные лекарственные формы ГКС, адекватные активности воспаления и локализации процесса, на поверхности не более 20% общей площади кожных покровов и не использовать под окклюзионную повязку; при распространенном кожном процессе целесообразно применять различные методы нанесения ГКС на кожу (ступенчатый, штриховой, тандем-терапия, метод разведения).
Важно отметить, что перспективным направлением в местном лечении АД является применение нестероидных препаратов с макролидной структурой (такролимус — протопик и аскомицин), обладающих иммуносупрессивной активностью, выраженным противовоспалительным действием и при длительном использовании не имеющих побочных эффектов. Показано, что местное применение этих препаратов через 2-3 дня существенно уменьшает зуд кожи, а на 3—7-й день лечения снижает активность аллергического воспаления преимущественно за счет блокирования Т-клеточной и эозинофильной инфильтрации.
Таким образом, патогенетически обоснованная комплексная терапия атопического дерматита с использованием продуктов современных фармтехнологий позволяют обеспечить стойкую ремиссию, значительно улучшить течение заболевания и предупредить его рецидивирование.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

05.02.2003