Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Нейромониторинг при внутричерепных кровоизлияниях

С.В. Царенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков.
Интенсивная терапия заболеваний и повреждений головного мозга в настоящее время переживает период бурного развития. Имевший место до недавнего времени пессимистический взгляд на исходы черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта, разрыва аневризмы головного мозга сменился более оптимистичным. Для этого изменения есть несколько причин:
  1. Успехи хирургии и анестезиологического обеспечения операций.
  2. Достижения лекарственной терапии.
  3. Создание системы диагностики и слежения за состоянием головного мозга.

В настоящей статье мы представим обзор методов нейромониторинга, которые позволяют обеспечить рациональные подходы к хирургическому лечению и лекарственной терапии нейрохирургических больных.
Нейромониторинг является важным компонентом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и представляет собой совокупность клинико - инструментальных методов оценки состояния головного мозга. Система нейромониторинга включает в себя:
  • Оценку неврологического статуса
  • Методы нейровизуализации.
  • Методы оценки мозгового кровотока.
  • Методики контроля внутричерепной гипертензии.
  • Методы оценки метаболизма мозга.
  • Нейрофизиологические методы.

Оценка неврологического статуса.
Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять определению уровня сознания, наличию менингиальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям относятся: люмбальная пункция, интубация трахеи, трахеостомия, фибробронхоскопия и внутрибольничная транспортировка. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.

Методы нейровизуализации.
К методам нейровизуализации относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и, при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ, эхоэнцефалоскопию.
КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии. Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям (Табл. 1).
Ангиография является методом выбора при диагностике сосудистых аномалий и травматических повреждений сосудов головного мозга, а также позволяет проводить различные эндоваскулярные операции.
При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для ориентировочной диагностики объёмных очаговых внутричерепных процессов применяется эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), позволяющая регистрировать смещение срединных структур мозга. Возможности метода ограничены по сравнению КТ и МРТ.

Таблица 1. Преимущества и недостатки МРТ по сравнению с КТ

Преимущества МРТ
Недостатки МРТ

ü      более высокая разрешающая способность
ü      большая контрастность изображений
ü      нет гамма-лучевого воздействия на больного
ü      более чёткое представление об очагах в стволе мозга и мозжечке
ü      раннее выявление ишемических изменений
ü      возможность неинвазивной диагностики артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций и артерио-синусных соустий
 
ü  более продолжительное время исследования
ü  позднее выявление гематом
ü  невозможность исследования при наличии металлических имплантантов (гемостатические клипсы, кардиостимуляторы, искусственные клапаны)
ü  сложность обеспечения искусственной вентиляции легких и использования инфузионных насосов (необходимость использования специальной аппаратуры)
ü  большее влияние движений больного на качество изображений
ü  невозможность исследования при наличии клаустрофобии
 
Методы оценки мозгового кровотока.
Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной (Табл. 2).
Таблица 2  Методы оценки мозгового кровотока

Прямые методы
Косвенные методы

Лазерная допплер-флоуметрия
Методика Кети-Шмидта
Динамическая сцинтиграфия
Однофотонная эмиссионная томография
Функциональная МРТ
q          Транскраниальная допплерография
q          Расчетные методики
ü        Основанные на принципе Фика
ü        Расчет церебрального перфузионного давления  (ЦПД)

Лазерная допплер-флоуметрия является неинвазивным методом и позволяет оценивать влияние лечения на микроциркуляцию в мозге. Однако методика не дает информации о направлении потока, измеряет только локальный кровоток и не позволяет проводить количественную оценку. Довольно часто измерение зависит от артефактов, вызванных механическими перемещениями датчика.
Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия) обладают высокой точностью и позволяют проводить количественную оценку измерений. К недостаткам методик следует отнести необходимость использования изотопов при динамической сцинтиграфии.
Методы измерения регионарного кровотока (однофотонная эмисионная томография и функциональная МРТ) позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. В тоже время методы обладают высокой стоимостью и не дают возможности количественной оценки.
Транскраниальная доплерография является неинвазивным методом и позволяет оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет оценивать объемные показатели кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью» (существенную роль имеет угол наклона датчика). В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.
Расчетные методики
  • Основанные на принципе Фика. Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей в содержании кислорода АВРO2 и потреблением мозгом кислорода (ПМКO2): МК=ПМКO2/ АВРO2
  • К широко используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).


Методики контроля внутричерепной гипертензии.
Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Выделяют инвазивное и неинвазивное измерение ВЧД. Инвазивное измерение (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и паренхиматозное) проводят при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем (Табл. 3).
Таблица 3  Инвазивное измерение ВЧД

Мониторинг внутрижелудочкового давления.

Достоинства


ü     Возможность дренирования ликвора
ü     Возможность введения лекарственных препаратов
ü     Низкая стоимость
 

Недостатки


ü   Невозможность использования методики при спавшихся желудочках
ü   Возможность повреждения функционально-важных областей мозга и кровеносных сосудов
ü   Риск гнойно - септических осложнений
ü   Обструкция катетера сгустками крови
ü   Необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем)
 
Измерение ВЧД в субдуральном и эпидуральном пространствах


Достоинства
ü     Легкость установки датчика
ü     Низкая вероятность травматизации вещества мозга
ü     Субдуральное измерение ВЧД практически соответствует внутрижелудочковому
Недостатки
ü   Применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой
ü   Риск гнойно- септических осложнений
ü   Обструкция катетера сгустками крови
ü   Необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем)
 

Интрапаренхиматозное измерение ВЧД (датчики Camino, Codman)

Достоинства
ü     Простота установки
ü     Низкий риск травматизации вещества мозга
ü     Отсутствие необходимости в перекалибровке
ü     Низкий риск гнойно-септических осложнений
Недостатки
ü   Хрупкость датчиков
ü   Высокая стоимость
Для неинвазивного измерения используют отоакустические методы. Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество заключается в неинвазивности.
Методы оценки метаболизма мозга.
К методам оценки метаболизма головного мозга относят: определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию, микродиализ вещества головного мозга,.
Определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене (SjO2) (дискретное или постоянное при помощи фиброоптического датчика) позволяет проводить дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга. В тоже время при использовании метода возможно получение артефактных данных из-за движений головы больного, низкой интенсивности сигнала, наличия примеси экстрацеребральной крови. Данные, полученные от различных полушарий, могут значительно отличаться. Ряд осложнений связан с выполнением пункции и катетеризации яремной вены (повреждение сонной артерии, окружающих нервных стволов, риск гнойно-септических осложнений, тромбоз яремной вены).
Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (рtiO2) основано на имплантации полярографического электрода в вещество мозга. Достоинствами метода являются высокая точность, отсутствие артефактов и низкий риск гнойно-септических осложнений.
Церебральная оксиметрия (ЦОМ) является неинвазивным простым в использовании методом, позволяющим осуществлять контроль за оксигенацией головного мозга при проведении различных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопия). Однако использование методики ограничивает высокая стоимость датчиков и локальный характер измерений.
Микродиализ вещества головного мозга является инвазивным высокоинформативныи методом оценки регионарного церебрального метаболизма и контроля интенсивной терапии. При помощи микродиализа возможно определение в веществе головного мозга глюкозы, лактата и пирувата, глицерина, мочевины, глутамата и других метаболитов.

Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет измерять спектры различных метаболитов, таких как N-ацетиласпартат, креатин, холин, глутамат, миоинозитол, аланин, лактат, липиды и другие вещества. Методика позволяет оценивать регионарные метаболические изменения и контролировать медикаментозную терапию отека и ишемии мозга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет одновременно получать томографические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока. Метод основан на внутривенном или ингаляционном введении включающихся в биологические процессы меченных изотопов (С11, N13, O15 и др.), с последующей их индикацией. Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются дороговизной таких томографов и необходимостью размещения их вблизи циклотрона для производства препаратов, содержащих быстро распадающиеся изотопы.

Нейрофизиологические методы.
К нейрофизиологическим методам относят электроэнцефалографию и регистрацию вызванных потенциалов.
Электроэнцефалография является методом регистрации электрической активности головного мозга и позволяет осуществлять контроль судорожной готовности и прогнозировать результаты лечения
отдельных заболеваний. Однако анализ «нативного» материала очень трудоемок и возможен только при помощи специалистов, а автоматический анализ, основанный на «сжатии» сигналов, приводят к серьезной потере информативности.
Регистрация вызванных потенциалов мозга, возникающих в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения в сочетании с другими методами обследования больного позволяет получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников.
В заключении следует отметить, что смысл нейромониторинга заключается не столько в мониторировании лечения конкретного больного, сколько в разработке тактики и стратегии интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Необходимым минимумом нейромониторинга является один из методов нейровизуализации – КТ или МРТ, измерение внутричерепного давления, инвазивная или неинвазивная оценка оксигенации головного мозга, транскраниальная допплерография.
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafam.ru

11.04.2005

Смотрите также:
Алкогольная болезнь печени: механизмы прогрессирования, патогенетическая терапия,   Основные клиникодиагностические симптомы в дерматологии,   Схема лечения «САМ- creative applied modification» с позиций теории условных рефлексов и микроэволюции,   Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких,   Диеты: Бестселлеры Сиона
Интересные факты:
Здоровая пища делает людей счастливыми
Как известно, здоровая пища - один из ключевых компонентов здорового образа жизни, без которого невозможно избежать болезней. Но, оказывается, правильное питание помогает человеку не только оставаться физически здоровым, но и быть веселым и жизнерадостным.
Уреаплазмоз и микоплазмоз
КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ УРЕАПЛАЗМОЗ И МИКОПЛАЗМОЗ Инкубационный период достаточно длительный, составляет 50-60 дней. Заболевание начинается с обычных симптомов уретрита, не имеющего никаких специфических особенностей. Больной человек отмечает жжение или зуд при мочеиспускании, выделения из мочеиспускательного канала по утрам, небольшой подъем температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Выделени
Аугментин в лечении острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов
В. Т. Пальчун, Н. Л. Кунельская, М. Е. Артемьев, Е. В. Суриков, В. И. Карабак, РМГУ, г. Москва


Строение черепа или красив ли человек своей асимметрией?
Пестриков В.А. Уважаемые читатели! Эта статья начинает серию публикаций о строении нашего мозга, его функциях и болезнях. Сегодня мы поговорим о черепе.
Мир - театр. Кукольный
Учитесь властвовать собой... Или вами будут властвовать другие. Общаясь друг с другом, мы постоянно играем – играем на "клавишах" комплексов (своих или чужих). Часто ли вы позволяете собой манипулировать или наоборот – умело заставляете окружающих плясать под свою дудку? Раскрыть эту тайну поможет академик Академии информационных технологий Игорь ВАГИН.

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Нейромониторинг при внутричерепных кровоизлияниях
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100