Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Факторы риска и профилактика ишемических цереброваскулярных заболеваний


Профессор В.А. Парфенов

ММА имени И.М. Сеченова


Профилактика ишемических цереброваскулярных заболеваний – актуальная медико–социальная проблема, обусловленная их широкой распространенностью, высокой частотой смертности и инвалидизации при ишемическом инсульте и сосудистой деменции. Профилактика основывается на устранении или ослаблении действия корригируемых факторов риска ишемических цереброваскулярных заболеваний [1–7]. В таблице 1 представлены основные факторы риска ишемических цереброваскулярных заболеваний.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения примерно в 90–95% случаев вызваны атеросклерозом церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий, поражением мелких церебральных артерий вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета или кардиогенной эмболии.
Атеросклероз прецеребральных (сонных, позвоночных) и церебральных артерий вызывает ишемические церебральные осложнения по различным патогенетическим механизмам. Атеротромбоз и артериоартериальная эмболия составляют около 50% причин ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Основные патогенетические механизмы церебральной ишемии при атеросклерозе прецеребральных и церебральных артерий:
  • закупорка прецеребральной или церебральной артерии;
  • гемодинамически значимый стеноз прецеребральной или церебральной артерии (сужение 70–75% и более площади просвета артерии);
  • артерио–артериальная эмболия.

  • Заболевания сердца по механизму кардиогенной эмболии являются причиной около 20% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак. Кардиогенная эмболия обычно возникает вследствие формирования эмболических фрагментов на клапанах сердца или образования внутрисердечного тромба. Факторы риска кардиогенной эмболии сосудов мозга представлены в таблице 2.

    Артериальная гипертония – основной корригируемый фактор риска ишемических цереброваскулярных заболеваний
    . Артериальная гипертония приводит к развитию ишемических поражений мозга по различным патогенетическим механизмам.
    Основные патогенетические механизмы церебральной ишемии при артериальной гипертонии:
  • развитие изменений перфорирующих артерий мозга (липогиалиноз, фибриноидный некроз);
  • усиление атеросклероза крупных и средних прецеребральных (сонных, позвоночных) и церебральных артерий;
  • развитие заболеваний сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и другие), осложняющихся церебральной эмболией и хронической недостаточностью кровообращения.

  • Поражение мелких перфорирующих артерий головного мозга, возникающее вследствие артериальной гипертонии, приводит к развитию небольших по размеру лакунарных инфарктов, которые составляют 1530% всех ишемических инсультов.
    В тех случаях, когда у больного ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой не обнаружено основных факторов риска цереброваскулярного заболевания, необходимо исключить редкие причины ишемических нарушений мозгового кровообращения, которые наиболее часто встречаются у больных молодого возраста.
    Редкие причины ишемических нарушений мозгового кровообращения:
  • васкулит;
  • гематологические заболевания (эритремия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитемия, лейкемия);
  • иммунологические нарушения (антифосфолипидный синдром);
  • венозный тромбоз;
  • расслоение сонной или позвоночной артерии;
  • мигрень;
  • прием пероральных контрацептивов;
  • употребление наркотиков.

  • Как уже отмечалось, вторичная профилактика инсульта у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, направлена на устранение или ослабление корригируемых факторов риска ишемического инсульта.
    Основные направления вторичной профилактики инсульта:
  • лечение артериальной гипертонии;
  • прекращение или уменьшение курения;
  • диета и/или прием гиполипидемических препаратов;
  • прием антиагрегантов;
  • прием антикоагулянтов;
  • каротидная эндартерэктомия.

  • Лечение артериальной гипертонии представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта. Эффективность гипотензивной терапии в отношении вторичной профилактики инсульта была убедительно доказана в закончившемся недавно исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study исследование периндоприла, как средства предупреждения повторного инсульта). Было показано, что комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, снижает риск развития повторного инсульта в среднем на 28%, основных сердечнососудистых заболеваний на 26%.
    Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта
    , и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека.
    Больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, рекомендуется уменьшение потребления жира до 30% от общей калорийности пищи и холестерина до 300 мг в сутки. При гиперлипидемии показана более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий можно использовать диету с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием гиполипидемических препаратов (ловастатина, симвастатина, правастатина и др.) при отсутствии противопоказаний к их применению.
    Одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики инсульта применение антиагрегантов (табл. 3).

    Наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту. Клопидогрель назначают в тех случаях, когда противопоказана ацетилсалициловая кислота или имеются побочные эффекты от ее использования, либо сердечно–сосудистое заболевание возникло у больного, принимавшего ацетилсалициловую кислоту. Эффективна комбинация ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола. Из–за возможности угнетения функции костного мозга тиклопидин редко назначается в настоящее время, однако его не следует отменять у тех пациентов, которые уже принимают его в течение длительного времени без побочных эффектов.
    Непрямые антикоагулянты (варфарин в средней суточной дозе 5 мг) рекомендуют больным, перенесшим ишемическое нарушение мозгового кровообращения по механизму кардиогенной эмболии. При лечении непрямыми антикоагулянтами необходим регулярный контроль уровня протромбина крови (рекомендуется снизить протромбиновый индекс до 5060% или повысить международный нормализующий коэффициент до 3,04,0). В тех случаях, когда использование варфарина противопоказано или невозможно регулярное исследование уровня протромбина в крови, рекомендуется прием антиагрегантов.
    Основные показания для применения непрямых антикоагулянтов с целью вторичной профилактики ишемического инсульта:
  • мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
  • искусственный клапан сердца;
  • внутрисердечный тромб;
  • ревматическое поражение клапанов сердца;
  • миксома;
  • недавний (до 1 месяца) инфаркт миокарда.

  • Каротидная эндартерэктомия показана при выраженном стенозе (сужении 7099% диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт. Она может быть проведена и при умеренной степени стеноза (сужении 3069% диаметра) внутренней сонной артерии у больных с легким или умеренным неврологическим дефицитом после перенесенного инсульта. Однако эффективность хирургического лечения в этих случаях еще не доказана. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения, наличие сопутствующих соматических заболеваний.

    Алгоритм ведения больных после перенесенного инсульта
    Сосудистая деменция
    представляет хроническую форму ишемических цереброваскулярных заболеваний. Факторы риска развития сосудистой деменции те же, что и при острых ишемических цереброваскулярных заболеваниях; ведущая роль отводится артериальной гипертонии, вызывающей изменения мелких пенетрирующих артерий мозга и развитие лакунарных инфарктов или значительное диффузное поражение белого вещества головного мозга.
    У больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, профилактика сосудистой деменции включает изложенную ранее профилактику инсульта и назначение препаратов, улучшающих когнитивные функции больного. С этой целью применяют курсами (несколько раз в году) церебролизин по 2030 мл в/в на физиологическом растворе ежедневно в течение месяца, курсами в течение нескольких месяцев в году или постоянно пирацетам по 1,64,8 мг/сут,винпоцетин по 1530 мг/сут, танакан по 120160 мг/сут,глиатилин по 1200 мг/сут, нимодипин по 30 мг 34 раза в день и другие лекарственные препараты.
    В последние годы проведены двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, доказавшие эффективность актовегина в улучшении когнитивных функций у больных цереброваскулярной патологией. Показано, что применение драже актовегина по 400 или 600 мг три раза в сутки в течение 12 недель имеет достоверные преимущества над плацебо в отношении улучшения когнитивных функций и самочувствия больных, при этом более выраженный эффект отмечен у больных с легкими когнитивными расстройствами. Прием драже актовегина хорошо переносится пожилыми пациентами и подходит для их длительного амбулаторного лечения. Алгоритм ведения больных после перенесенного инсульта представлен на рисунке.
    Применение в клинической практике научно доказанных методов профилактики инсульта и сосудистой деменции способно привести к существенному снижению заболеваемости инсультом и инвалидизации больных, вызванной двигательными и когнитивными нарушениями. К сожалению, по нашим данным, лишь менее 10% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, проводят адекватную профилактику повторного инсульта и сосудистой деменции. Это, с одной стороны, объясняет высокую частоту цереброваскулярных заболеваний в настоящее время, с другой стороны, указывает на потенциальные возможности снижения заболеваемости сосудистой патологией головного мозга и предупреждения ее прогрессирования.
    Литература:
    1. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 672 с.
    2. Виленский Б.С. // Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб, 1999 336 с.
    3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., М., 2001, Т.1, С. 231302.
    4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П.Варлоу, М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб, 1998 629 с.
    5. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. // Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001 192 с.
    6. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victors principles of Neurology. New York. 2001, P. 777873.
    7. Yatsu F.M., Grotta J.C., Pettigrew L.C. // Stroke. 100 Maxims. St. Louis, 1995 178 p.
    Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

    29.12.2002


    Смотрите также:
    Наркоз ксеноном - новое направление в современной анестезиологии,   Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея,   Применение пищеводного стента с антирефлюксным клапаном,   Роль антитромботической терапии в профилактике ишемического инсульта,   Без соли и сахара
    Интересные факты:
    Доктор Земляника
    Земляника известна с незапамятных времен. Семена ее найдены в археологических слоях, относящихся ко временам свайных построек. В литературе это растение упоминается уже в XIII веке. Землянику на Руси по праву оценивали как ягоду-царевну. Считалось, что если в доме есть земляника, то врачу в нем делать нечего.
    Не крутите позвоночник
    О мерах профилактики заболеваний позвоночника рассказывает доктормедицинских наук, профессор, главный мануальный терапевт МинздраваРоссии, руководитель Центра мануальной терапии Минздрава РФ АнатолийБолеславович Ситель.
    Химиотерапия рака яичников
    Профессор В.А. Горбунова Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
    Методы лечения ишемических состояний зрительного нерва и сетчатки
    Т.О. Елисеева, А.В. Свирин Кафедра глазных болезней РГМУ, ПНИЛ микрохирургии глаза
    Космецевтика для детей
    В последние годы на российском рынке появились средства нового поколения, изготавливаемые на базе косметической продукции с добавлением биологически активных ингредиентов, способных оказывать лечебной воздействие. Для этих средств был предложен термин «космецевтика», иначе – лечебная косметика.

     


    © 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
    Факторы риска и профилактика ишемических цереброваскулярных заболеваний
    Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
    Rambler's Top100