Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов


Профессор М.А. Пирадов
НИИ неврологии РАМН, Москва

Профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией в лечении цереброваскулярных заболеваний. Профилактика может быть первичной и вторичной.Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и основана на концепции факторов риска и возможностях их коррекции. Она подразделяется на «массовую стратегию», которая направлена на распространение знаний среди населения о факторах риска возникновения инсульта и мероприятиях по их последующему снижению, и на «стратегию групп высокого риска», ставящей своей целью выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп пока еще асимптомных лиц, имеющих высокий риск развития инсульта.
Основными факторами риска инсульта
являются: артериальная гипертония, курение, кардиальная патология, сахарный диабет, гиперлипидемия - гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, патология магистральных артерий головы, злоупотребление алкоголем, нарушения гемостаза, оральные контрацептивы, а также так называемые некорригируемые факторы риска - возраст, пол, этническая принадлежность и наследственность. Сочетание двух и более факторов риска увеличивает вероятность развития у человека острого нарушения мозгового кровообращения.
Вторичная профилактика
направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе и коррекции факторов риска, имеющихся у больного, но и на знании патогенеза инсульта, так как при повторном его развитии патогенетические механизмы во многих случаях остаются такими же. Повторные инсульты переносят около 30% больных, что в 9 раз превышает вероятность инсульта в общей популяции; при этом в течение первого года повторные инсульты происходят у 15 - 26% больных. Смертность от повторного инсульта в нашей стране доходит до 128 на 100000 жителей в год.
Основными направлениями превентивных мероприятий, которые доказали свою эффективность в крупных международных и национальных мультицентровых исследованиях, проведенных в соответствии с принципами «доказательной медицины», являются раннее выявление и адекватное лечение лиц: с артериальной гипертонией; с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; с перенесенным ранее инсультом; с постоянной формой фибрилляции предсердий.
Только лишь выявление и адекватное лечение лиц, страдающих артериальной гипертонией, позволило по результатам многих контролируемых исследований, проведенных в том числе и в нашей стране, снизить заболеваемость инсультом на 45-50%. На 60-70% снижается риск развития кардиоэмболического инсульта при профилактическом приеме непрямых антикоагулянтов у пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий. Не менее впечатляющие результаты получены при использовании для вторичной профилактики инсультов антиагрегантов. Именно этому, одному из важнейших направлений профилактики и терапии цереброваскулярных заболеваний, и посвящена настоящая статья.
По результатам международных мультицентровых контролируемых исследований наиболее эффективными препаратами для вторичной профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения являются: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин и клопидогрел.
Еще четверть века назад, несмотря на отсутствие в то время четких доказательств эффективности антиагрегантов, стало правилом назначать почти любому больному, перенесшему ишемическое нарушение мозгового кровообращения, ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол. В дальнейшем терапия антиагрегантами нашла свое убедительное подтверждение практически во всех кооперативных исследованиях, выполненных по стандартам «доказательной медицины». Также было установлено, что антиагреганты эффективны как у мужчин, так и у женщин, в различных возрастных категориях, у лиц, страдающих артериальной гипертонией или не имеющих ее, равно как и у людей с сахарным диабетом или без оного.
Среди антиагрегантов наиболее широко известна ацетилсалициловая кислота, которая в настоящее время является своего рода «золотым стандартом» в профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения ишемического генеза. Именно по отношению к ней рассматривается эффективность всех других антиагрегантов, поскольку сравнительного исследования этих препаратов между собой до сих пор не проводилось. Впрочем, она не только эффективно снижает частоту развития повторных инфарктов мозга и транзиторных ишемических атак (ТИА), но и риск развития инфарктов миокарда и ряда других сосудистых заболеваний. Ацетилсалициловая кислота, как «золотой стандарт», выбрана не случайно: она легко дозируется, относительно безопасна, недорога, побочные эффекты в результате длительного периода клинического применения у самых разнообразных групп больных хорошо известны и предсказуемы.
Основной механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимой блокадой циклооксигеназы–1. Она присутствует как в тромбоцитах, так и в сосудистой стенке. Ацетилсалициловая кислота подавляет процесс синтеза тромбоксана А2, образующегося в тромбоцитах и обеспечивающего агрегацию тромбоцитов с вазоконстрикцией. Более того, ацетилсалициловая кислота приводит безъядерные тромбоциты к потере способности агрегировать на протяжении всей их жизни, которая составляет 7-10 дней. Такого продолжительного эффекта нет у других антиагрегантных препаратов. Несмотря на то, что ежедневно обновляется около 10% всего пула тромбоцитов, после однократного введения ацетилсалициловой кислоты необходимо 5-7 дней для того, чтобы хотя бы половина тромбоцитов восстановила свою нормальную функцию. Три других препарата имеют иные механизмы действия на агрегацию. Дипиридамол блокирует обратный захват аденозина (мощного ингибитора агрегации тромбоцитов) и подавляет фосфодиэстеразу, увеличивая локальную концентрацию в клетках циклической АМФ. Тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрел) блокируют АДФ-индуцируемую агрегацию и связывание фибриногена (экранируя гликопротеин IIб/IIIa).
В мире к настоящему времени проведено огромное число исследований, посвященных применению антиагрегантов при сердечно-сосудистых заболеваниях, включая инсульт. В 2002 году опубликован крупнейший мета-анализ рандомизированных клинических исследований о преимуществах антиагрегантов у пациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний (Antithrombotic Trialists’ Collaboration). В мета-анализ включены результаты 287 исследований, в которых принимали участие 135000 пациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний. Результаты данного мета-анализа свидетельствуют о том, что назначение антиагрегантов этим категориям больных позволяет снизить риск развития нефатального инфаркта миокарда + нефатального инсульта + иных сосудистых заболеваний не менее чем на одну четверть. Избирательный анализ почти двух десятков тысяч больных, перенесших только ишемический инсульт или ТИА, проведенный в этом исследовании, показал, что антиагреганты способствовали профилактике 36 повторных нарушений мозгового кровообращения на 1000 больных, принимавших эти препараты в течение двух лет.
В 2003 году Европейский Совет по инсульту, Европейское неврологическое общество и Европейская Федерация неврологических обществ, в рамках специально созданной объединенной Комиссии - European Stroke Initiative (EUSI) опубликовали консолидированные рекомендации по лечению инсульта, и, в частности, по вторичной профилактике ишемического инсульта. В первой фактологической части рекомендаций было подчеркнуто, что ацетилсалициловая кислота на 13% уменьшает риск развития повторных инсультов; дипиридамол пролонгированного действия в сочетании с ацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития повторных инсультов на 23% по сравнению только с ацетилсалициловой кислотой (ESPS-II: European Stroke Prevention Study, 6602 больных, перенесших ТИА или инсульт); клопидогрел оказывает несколько более выраженное (на 8,7%) снижение относительного риска инфарктов миокарда, инсультов или смерти вследствие сосудистой патологии, чем ацетилсалициловая кислота (CAPRIE: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events, около 20000 больных с инсультом, инфарктом миокарда или заболеваниями периферических сосудов).
Сами рекомендации EUSI-2003 постулируют, что: антиагрегантная терапия является эффективным методом вторичной профилактики инсультов. При этом существует несколько достоверно доказанных терапевтических режимов, любой из которых может быть рассмотрен, как метод выбора: ацетилсалициловая кислота в дозах 50-325 мг/сутки или ацетилсалициловая кислота (25 мг) + дипиридамол (200 мг) дважды в сутки или клопидогрел (75 мг/сутки) в тех случаях, когда первые два метода лечения плохо переносятся или проводится лечение групп больных с высоким риском инсульта.
При ТИА или ишемическом инсульте в сочетании с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, больные должны получать клопидогрел (75 мг) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (75 мг). Больные, начинающие лечение с тиенопиридинов, должны получать клопидогрел вместо тиклопидина из-за более серьезных побочных эффектов последнего. У пациентов, которые по каким-либо причинам не могут получать ацетилсалициловую кислоту или тиенопиридины, может быть эффективно использован один лишь дипиридамол пролонгированного действия (200 мг дважды в сутки).
Одним из важнейших вопросов применения ацетилсалициловаой кислоты, по сравнению с другими антиагрегантами, до сих пор, как это видно из рекомендаций EUSI-2003, остается вопрос о величине ее дозировок. В настоящее время доказано, что не существует достоверных отличий в эффективности высоких (500-1500 мг), средних (160-325 мг) и низких (75-150 мг) доз ацетилсалициловой кислоты. Поэтому большинство проведенных в последние годы исследований рекомендуют прием ацетилсалициловой кислоты по 75-150 мг в сутки.
Что же касается сверхмалых доз этого препарата (30 мг в сутки), то несмотря на уменьшение агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения при этом, наблюдаемые эффекты не стойки и держатся не более 3-7 суток. Следует также иметь в виду, что от 25 до 30% пациентов могут быть вообще резистентны к антиагрегационным эффектам ацетилсалициловой кислоты. Как лечить больных, у которых на фоне проведения антиагрегантной терапии все равно развиваются ишемические нарушения мозгового кровообращения, до сих пор остается неясным. Рекомендуется еще раз провести оценку имеющихся у этих пациентов факторов риска и более тщательно проанализировать возможные патогенетические механизмы развития инсульта.
Тесно связан с дозами вопрос о побочных эффектах ацетилсалициловой кислоты. Побочные эффекты наблюдаются у 5-8% всех пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту, чаще всего речь идет о гастритах, язвах желудка и 12-перстной кишки, острых колитах и других желудочно-кишечных нарушениях. Описываются также аллергические реакции и внутричерепные кровоизлияния. Мета-анализ контролируемых испытаний ацетилсалициловой кислоты показал, что его прием ведет к увеличению риска желудочно-кишечных кровотечений или язвообразования в 3,5 раза. Большая часть таких осложнений развиваются при приеме высоких доз препарата.
Длительное время кардинальным решением этой проблемы считалось использование кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты. Но дальнейшие исследования не подтвердили эффективности применявшихся препаратов. В ряде работ использование кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты у части больных с аспирин-индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами, в то время как у 90% больных после отмены этих препаратов аспирина язвы зарубцевались.
Значительные усилия в данном направлении привели к появлению новых лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты, предлагающих иные способы защиты желудочно-кишечного тракта. Большие надежды сегодня возлагаются на препарат «Кардиомагнил», представляющий собой соединение ацетилсалициловой кислоты (75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом - гидроокисью магния, действующим на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Известно, что невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто применяемых средств для лечения заболеваний желудочно-кишечных заболеваний. Их эффективность обусловлена адсорбцией соляной кислоты; снижением протеолитической активности желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным); обволакивающими свойствами; связыванием лизолецитина и желчных кислот, оказывающих негативное воздействие на слизистую желудка.
Поиск наилучших сочетаний лекарств для вторичной профилактики инсультов активно продолжается. Учитывая огромную медико-социальную значимость проблемы, есть основания надеяться на значительный прогресс в этом направлении уже в ближайшие годы.
Литература:
1. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. /Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. - М.: Интермедика, 2002. - 208с.
2. Неотложные состояния в неврологии./ Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, М.А. Евзельмана. - М.: Фаворъ, 2002. - 426с.
3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Соllaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy - I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.-BMJ 1994; 308: 81-106.
4. Соllaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (Antiplatelet Trialists’ Collaboration).- BMJ 2002; 324:71-86.
5. European Stroke Initiative- Recommendations for stroke management, 2003.
6. Ischemic Cerebrovascular Disease./ H. Adams, V. Hachinski, J. Norris/ - Oxford University press, 2001. - 575 p.
7. Stroke prevention by the practitioner./ Ed. J. Bogousslavsky. - Cerebrovascular Diseases, 1999. - 9.-S4.- 70p.
Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

13.02.2004

Смотрите также:
Непреходящая усталость,   Все болезни от нервов...,   Современные аспекты иммуномодулирующей терапии у больных с рецидивирующими инфекциями, передаваемыми половым путем и антибиотикорезистентным бактериальным простатитом,   Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей.,   Питание для глаз
Интересные факты:
Фармакотерапия укусов животных
Проф. Б. Блохин Укусы змей В России из ядовитых змей обитают гадюка и щитомордник. Экзотические ядовитые змеи содержатся в зоопарках, а также, по причинам, которые трудно понять и оправдать, у некоторых частных лиц. Неосторожное обращение с ними приводит ежегодно к нескольким несчастным случаям. Достоверной статистики змеиных укусов (их частоты, последствий) нет. Многие люди, которых
Антибактериальная терапия острого и обострений хронического синусита
М.Р. Богомильский, А.А. Тарасов Российский государственный медицинский университет
Ветряная оспа у взрослых
Н. Д. Ющук, академик РАМН, доктор медицинских наук, Н. В. Астафьева, кандидат медицинских наук, Р. Н. Быкова, В. В. Оськина, Л. И. Мельникова, кандидат медицинских наук
Алкогольная болезнь печени
М. В. Маевская

Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2001, №1, с.4-8


Диагностическая ценность трансабдоминальной ультрасонографии в выявлении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы
С.Г. БУРКОВ, д.м.н. Центр Гастроэнтерологии (терапия) РАМН и ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100