Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Лихорадка, «лихорадкофобия» и гипертермия: Что нужно знать педиатру?

Balagangadhar R. Totapally, MD, MRCP
Оригинал по адресу: www.int-pediatrics.org International Pediatrics/Vol. 20/No. 2/2005 95

Резюме

Температура тела контролируется сложной системой терморегуляции, которая модулирует теплопродукцию и теплоотдачу таким образом, что температура „ядра” тела поддерживается в узких пределах .

Повышенная температура тела - наиболее частая причина обращения к педиатрам и является первичной жалобой у 30-50% детей, которые осматриваются. В большинстве процентов случаев повышение температуры тела связано с лихорадкой, а не с гипертермией. Лихорадка регулируется подъемом температуры ядра, с подъемом гипоталамического термостата в ответ на физиологическое воздействие на хозяина. Тогда как гипертермия – повышение температуры ядра, без повышения установочной точки вследствие нарушения механизма терморегуляции.

Ложные представления и необоснованная тревога по поводу повышения температуры тела у детей, часто встречаются среди пациентов и профессионалов здравоохранения. Это называют «лихорадкофобией». В этой обзорной статье описываются патогенез и лечение лихорадки и гипертермии у детей и последствия фотофобии.

Int Pediatr. 2005;20(2):95-103.

Ключевые слова: лихорадка, лихрадкофобия, гипертермия, гиперпирексия, болезни перегрева (heat illness), температура тела.

Введение

Лихорадка один из наиболее частых поводов, по которым родители требуют внимания медицинских работников к своим детям и первичная жалоба приблизительно в 30 - 50% случаев осмотра педиатра. Интерес к повышению температуры тела частично объясняется тем, что она часто наблюдается и лечится скорее как болезнь, а не как симптом. Это ведет к ложным представлениям среди работников здравоохранения и к тревоге среди пациентов. Что в свою очередь приводит к чрезмерному наблюдению и лечению со стороны пациентов и медицинских работников.

Контроль температуры тела

Температура тела контролируется сложной системой терморегуляции, которая модулирует теплопродукцию и теплоотдачу таким образом, что температура ядра остается в узких пределах, которые мы называем нормальными. Центр терморегуляции мезга расположен в преоптической области переднего гипоталамуса ( preoptic region of the anterior hypothalamus -POAH). Нейроны в POAH действуют как термостат, который регулирует теплопродукцию и теплоотдачу, поддерживая нормальную температуру тела./1/. Тепло производится в результате метаболической и физической активности . Базовый урівень метаболизма зависит от массы тела, возраста, температуры окружающей среды, сосотояния щитовиднйо железы и потребления пищи.

В нейтральном окружении уровень метаболизма человека таков, что производится больше тепла, чем необходимо что бы поддерживать температуру ядра тела на уровне 37o C (98.6o F). Шестьдесят пять процентов энергии продуцируемой в результате сокращений мышц выделяется в виде тепла, тогда как только 25% утилизируется при мышечной работе./2/. Поэтому гипоталамус контролирует температуру тела прежде всего при помощи механизмов теплоотдачи. Тепло теряется путем радиации, испарения, конвекции и кондукции.

Около 60% тепла тела выделяется путем радиации, которая зависит от различий в температуре поверхностей излучающих одна на другую и размера этих поверхностей. Кожа – излучающая поверхность тела, которая обеспечивает отдачу тепла. Температура кожи зависит от кровотока. Гипоталамус регулирует теплоотдачу через изменение кровотока в коже (вазоконстрикция или вазодилятация). Неощутимые потери воды через кожу и слизистые так же связаны с потерей тепла через испарение ; испарение 1 мл воды требует 0.58 ккал тепла (с 30 мл неощутимой потери воды на 100 ккал метаболизируемых в течение дня). Это составляет 25% общей потери тепла. Испарение облегчается конвекцией, которая является потерей тепла при движении жидкости или газа.

Скорость потерь тепла путем конвекции прямо связана с размером поверхности и скорости движения воздуха в данный момент. Потеря тепла путем кондукции определяется как перенос тепла от более теплого объекта к более холодному, в тот момент, когда оба объекта находятся в прямом контакте один с другим и являются минимальными у стоящего субъекта. В противоположность этому, ребенок лежащий на холодном объекте теряет путем кондукции значительно больше. Когда ребенок принимает ванну или протирается губкой, кондукция превращается в главный механизм потери тепла. Кондукция так же играет важную роль в передаче тепла из глубины тела к поверхности.

В зависимости от дневных циркадных ритмов, нормальная температура тела колеблется от наиболее низкой 36.1o C (97o F) между 2:00 и 6:00 ночью и наиболее высокой 37.8o C (100o F) между 5:00 и 7:00 днем. Температура считается повышенной, если она превышает 37.2o C (99o F) аксиллярная, 37.8o C (100o F) оральная 38.0o C (100.4o F) ауральная и ректальная /.3,4/. Нормальная температура тела выше у детей, чем у взрослых (наиболее высокая в раннем детском возрасте).

Лихорадка, Гипертермия и Гиперпирексия

Лихорадка – управляемое повышение температуры ядра, при повышении установочной точки гипоталамического термостата, в ответ на физиологическую угрозу хозяину. Лихорадка является частью температурного ответа, характеризующегося цитокин-медиированным подьемом температуры ядра, сопровождающимся повышением агентов острой фазы и массой других иммунологических, эндокринных и физиологических изменений. Тогда как, под гипертермией подразумевают нерегулируемое повышение температуры ядра, при котором воспалительные цитокины играют минимальную роль.

Гипертермия связана с нарушениями в контроле терморегуляции и характеризуется стойким повышением температуры ядра отсутствием суточных колебаний характерных и для нормальной температуры тела и для лихорадки; не реагирует на антипиретические лекарственные средства. Когда температура тела при лихорадке превышает 41o C (106o F) это называют гиперпирексией. Отличия между лихорадкой и гипертермией представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Лихорадка
Гипертермия

Пример
Инфекция, опухолевый процесс,
травма
Тепловой удар, злокачественная гипертермия, гипертиреоидизм, атропин

Механизм повышения температуры
Центральная терморегуляция в ответ на повышение установочной точки гипоталамического термостата
Повышение теплопродукции при снижении теплоотдачи

Степень повышения температуры
тела
Обычно <41 (106⁰F)
Обычно >41 (106⁰F)

Суточные колебания температуры
тела
Имеются
Отсутствуют

Необходимость снижать темпера-
туру тела
Необязательна
Обязательна

Лечение
Антипиретики
Внешнее охлаждение
Патогенез лихорадки

Лихорадочная реакция медиируется группой низкомолекулярных протеинов (пирогенов), которые продуцируются полиморфоноядерными лейкоцитами другими макрофагами в ответ на инфекции и другие воздействующие факторы (Рис 1).
Многие медиаторы воздействуют как пирогены, включая IL-1, IL-1, TNF, IL-6, and IFN. Эти пирогены стимулируют эндотелий сосудов гипоталамуса продуцировать простагландины E2 (PGE2). PGE2 повышает установочную точку гипоталамического термостата. Повышение установочной точки побуждает гипоталамические триггеры холодового ответа снизить потерю тепла (например, снизив кроток в коже) и повысив теплопродукцию (например, путем озноба) и изменив поведенческие реакции в сторону сохранения тепла.

Как только достигается новая установочная точка, механизмы потери тепла начинают поддерживать новую установочную температуру. Антипиретики, такие как ацетоаминофен и ибупрофен снижают температуру установочной точки путем ингибирования продукции простогландинов, что приводит к потоотделению и вазодилятации. Это ведет к потере тепла и снижению температуры тела. Температура тесно коррелирует с иммунным ответом. Воспалительные стимулы провоцирующие пирогенный ответ так же провоцируют выработку эндогенных антипиретических субстанций.

Такие субстанции как аргинин вазопрессин (arginine vasopressin -AVP), á-меланоцитстимулирующий гормон и глюкокортикоиды ограничивают пирексию действуя как через центральные, так и через периферические механизмы. Цитокин интерлейкин -10 (ИЛ-10) имеет множество противововоспалительных свойств, включая способность подавлять лихорадку/5/.

Патогенез гипертермии

Гипертермия это увеличение температуры ядра без повышения гипоталамической установочной точки. При нарушениях терморегуляторных механизмов температура тела продолжает повышаться после того, как достигнута температура, превышающая установочную точку.

Гипертермия может являться следствием неадекватного рассеивания тепла или избыточной теплопродукции без адекватного компенсаторного увеличения теплоотдачи. Например у маленького ребенка, который остается спелёнутым в течение длительного времени или если он оставлен в автомобиле может развиться гипертермия. У детей старшего возраста может развиться гипертермия, если они перенапрягутся в жарком, влажном окружении. Это очень важно, чтобы атлеты имели свободный доступ к воде, когда тренируются или играют.

Важно, чтобы атлеты и тренеры знали первые признаки теплового удара. Различные симптомы гипертермии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Синдромы гипертермии и их особенности

Таблица 2. Синдромы гипертермии и их особенности

Синдром гипертермии
Механизм
Связанные причины
Лечение

Тепловой удар
Нарушения терморегуляции в сочетании с влажным окружением
Напряжения: упражнения в
жарком и влажном окружении
Охлаждение,
гидратация,
Поддерживающие
меры

Медикаментозно-индуцированная гипертермия
Нарушение выведения
тепла и повышение
тепло-
продукции
Амфетамины, ингиби-
торы МАО, кокаин, фенциклидин, цикличес-
кие антидепрес-
санты,
ЛСД
Охлаждение,
гидратация,
Поддерживающие
меры

Злокачественная
гипер-
термия

Наследственная
мышечная патология. Повышение
внутриклеточного
кальция ведет к
повышенной мышечной активности и
теплопродукции и
снижению потери тепла
Ингаляционные
Анестетики,
сукцинилхолин
Дантролен,
охлаждение,
Поддерживающие
меры

Нейролептический злокачественный синдром
Ингибиция центральных рецепторов допамина
ведет к ригидности
мышц и повышению
теплопродукции и
снижению теплоотдачи
Фенотиазины, бутирофе-
ноны, флуоксетин,
локсапин,
трициклические,
метоклопрамид

Охлаждение,
удаление аллергена, дантролен

Повышение тепло-
продукции
Тиреотоксикоз, феохромоцитома
Охлаждение, специфическое
лечение эндокринной п

Злокачественная
гипер-
термия

Наследственная
мышечная патология. Повышение
внутриклеточного
кальция ведет к
повышенной мышечной активности и
теплопродукции и
снижению потери тепла
Ингаляционные
Анестетики,
сукцинилхолин
Дантролен,
охлаждение,
Поддерживающие
меры

Нейролептический злокачественный синдром
Ингибиция центральных рецепторов допамина
ведет к ригидности
мышц и повышению
теплопродукции и
снижению теплоотдачи
Фенотиазины, бутирофе-
ноны, флуоксетин,
локсапин,
трициклические,
метоклопрамид

Охлаждение,
удаление аллергена, дантролен

Повышение тепло-
продукции
Тиреотоксикоз, феохромоцитома
Охлаждение, специфическое
лечение эндокринной
атологии

Заболевания с повышенной температурой

Заболевания с повышенной температурой тела включают спектр заболеваний, начиная от очень легких с незначительным повышением температуры тела до тяжелых угрожающих жизни состояний с травмой головы (Таблица 3). При более легких случаях заболеваний с повышенной температурой тела больные реагируют на удаление из жаркого окружения, отдых и гидратацию. Перегрев и тепловой удар должны распознаваться рано. Как можно быстрее нужно приступить к охлаждению и восполнению жидкости. Во многих случаях, заболевания связанные с перегревом, могут быть предотвращены тщательным подбором соответствующей одежды, постепенной акклиматизацией к жарким и влажным условиям, уменьшением пребывания на жаре в жаркое время дня, питьем напитков до и после упражнений на открытом воздухе /6/.
Дегидратация очень часто встречается при всех случаях перегрева. /2/. Атлетам советуют пить по 8-12 унций (униця 29,57 см3 жидкости до упражнений и каждые 20 мин во время упражнений. Свободный доступ к холодной воде должен быть обеспечен. Для занятий длящихся менее одного часа, больше всего подходит вода, а для занятий более одного часа рекомендуется жидкость с электролитами и углеводами /2/.

Таблица 3 Различные болезни перегрева

Болезнь с перегревом
Проявления
Лечение

Легкая болезнь перегрева

Раздражительный перегрев
Везикулярные поражения кожи
Гидратация, помещение в прохладное окружение

Тепловые спазмы
Спазмы поражают обычно икры и бёдра
Оральная регидратация, легкое вытяжение

Тепловой обморок
Обморок после длительных упражнений
Регидратация
Охлаждение
Лежачее положение

Тепловой отек
Легкий отёк рук и ног
Разрешается при акклиматизации

Тепловая тетания
Карпопедальный спазм или тремор08.12.2005