Главная >> Медицинские статьи >> Реабилитация

Обследование больных дорсалгиями (обзор)

Ю. О. Новиков
Кафедра мануальной терапии Башкирского государственного медицинского университета, Уфа
При обследовании больных дорсалгиями, наряду с неврологическими, необходимо использовать мануальные и нейроортопедические методики, включающие в себя курвиметрические, углометрические, миотонометрические, тензоальгиметрические, так как применение только клинической методики существенно суживает возможности врача в плане диагностики всего разнообразия симптомокомплексов заболевания. Причем интегральный показатель степени функциональных нарушений локомоторной системы отражает выраженность болезни и может использоваться как критерий оценки эффективности лечения [ 4, 16, 19, 36, 50, 53] .
Мануальное тестирование позволяет установить характер, выраженность и локализацию патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате и выявление патологически напряженных или расслабленных мышц, так как любое биомеханическое нарушение приводит к изменениям статической составляющей двигательного стереотипа, наряду с этим определяются активные и латентные триггерные точки. Причем позвоночный столб при мануальном обследовании рассматривается как единая биокинематическая цепь, с оценкой степени ограничения движений и их болезненности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттальной, фронтальной и горизонтальной, а также оценкой симметричности двусторонних структур. Весьма важно оценивать взаиморасположение головы относительно позвоночника и позвоночника относительно таза. Таз является ключевой зоной в опорно-двигательной системе и имеет ряд биомеханических особенностей. Парные безымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной, и непарная - крестец, образуют между собой следующие сочленения: крестцово-подвздошное, пояснично-крестцовое, крестцово-копчикое, лонное сращение (симфиз), и тазобедренный сустав. Связочный аппарат таза представлен крестцово-бугорной, крестцово-остистой, крестцово-подвздошной, крестцово-поясничной и паховыми связками. Сложность строения таза и многообразие сложных и комбинированных движений, осуществляемых между сочленениями, способствует возникновению ряда дисфункций, наиболее значимые из которых - лонная, крестцовая и безымянная дисфункция. Выявленные патобиомеханические нарушения затем целенаправленно уточняются в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц, исследования суставной игры [ 2, 3, 9, 22, 38, 41, 51] .
Важная роль в дифференциальной диагностике дорсалгий отводится рентгенологическому обследованию, при помощи которого устанавливается патоморфологический субстрат, проводится дифференциальная диагностика между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, определяются аномалии и индивидуальные особенности костно-суставной системы [ 14, 47, 52] .
Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как стабильность позвоночно-двигательного сегмента, смещение позвонков относительно друг друга, состояние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в крайних положениях флексии и экстензии [ 11, 14, 23] .
Также при диагностике компрессионных синдромов осложненного остеохондроза применяются контрастные методы рентгенографии - миелография, эпидурография, дискография [ 18, 25, 39, 45] .
К одним из достаточно информативных методов диагностики болей в спине относят компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет получать достоверные данные о выраженности и характере поражения позвоночника, о состоянии спинного мозга и окружающих структур при опухолях, травмах, судить о степени выраженности протрузии и пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии связочного аппарата и мышечной системы, также можно точно измерить диаметр позвоночного канала. В связи с применением компьтерно-томографического исследования стало возможным более адекватно планировать лечебную тактику, устанавливать показания к консервативному и хирургическому лечению, проводить динамический контроль за степенью патологических изменений и оценивать эффективность терапии [ 1, 12, 33, 35, 40] .
В последние годы в медицину все более широко входят принципиально новые методы диагностики, к которым, в частности, относят магнитно-резонансную томографию. Данный метод исследования позволяет усилить контрастность изображения, что весьма важно для четкой дифференциации мягкотканных образований. Преимущества магнитно-резонансно-томографичес-кого метода заключаются в том, что он позволяет избежать лучевой нагрузки и введения контрастных веществ, позволяет выявить стеноз позвоночного канала, секвестры изменения в желтой связке, в межпозвоночных суставах и дисках, спинном мозге, мягких тканях и костях конечностей. Наиболее достоверные диагностические признаки выявляются при сочетанном применении магнитно-резонансной томографии, позволяющей лучше визуализировать мягкотканные образования, и компьтерной томографии, при которой более четко различаются костные структуры [ 13, 29, 34, 46, 57, 59] .
В диагностике дорсалгий определенное место занимает сонографический метод исследования. Наиболее часто сонографию используют при диагностике аномалий и деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце межпозвонковых дисков, определении состояния корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также определении протрузии дисков [ 22, 24, 26, 30, 31, 42, 58].
Критерии оценки степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков были разработаны Л. Г. Плехановым с соавт. (1992). Авторы выделяют 4 типа структурных изменений межпозвонковых дисков:
1 тип - характеризуется умеренными структурными изменениями межпозвонковых дисков (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца).
2 тип - структурные изменения диска, характерные для 1 типа в сочетании со смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного кольца на стороне смещения.
3 тип - структурные изменения диска, характерные для 2 типа, в сочетании с грыжей диска, проявляющейся в сужении и (или) асимметричной деформации позвоночного канала.
4 тип - выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение толщины диска).
Также весьма перспективным является применение сонографии при определении гипотрофий, атрофий и фиброзных изменений мышц, что имеет важное значение при диагностике миофасциального болевого синдрома [17, 49, 55].
Учитывая то, что сосудистый компонент играет немаловажную роль в патогенезе и клинических проявлениях болей в спине, весьма важным методом исследования регионарной гемодинамики является реографический метод исследования, который дает косвенную информацию о величине кровенаполнения, а также об относительной скорости кровотока, состоянии артериального притока и венозного оттока, а при использовании функциональных проб о реактивности и эластичности сосудистой стенки. Причем, помимо качественной характеристики, возможна и количественная оценка исследования. Данный метод нашел применение и при исследовании параартикулярных зон, а так же при проведении реолюмбографии и реокаудоспондилографии. Реоэнцефалография позволяет оценивать состояние церебральных сосудистых бассейнов, проводить поуровневую диагностику шейного спондилогенного процесса, а при использовании таких функциональных проб, как наклоны и повороты головы, вибрационное раздражение точки позвоночной артерии и зон нейроостеофиброза, можно судить о наличии вертебробазилярной недостаточности [4, 6, 15, 21, 56].
Электроэнцефалографическое исследование при дорсалгиях могут выявить дезорганизованный a -ритм, увеличение количества быстрых волн, при дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне регистрируются явления десинхронизации, диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Как следствие хронического болевого синдрома могут фиксироваться изменения, свидетельствующие об активирующем влиянии ретикулярной формации ствола мозга на корковую биоэлектрическую активность [4, 5, 8, 27].
Для выявления патологических изменений в области спины и конечностей также может быть использован метод дистанционной инфракрасной термографии в силу своей безвредности, простоты выполнения, а также возможности оценивать эффективность проводимого лечения. Данный метод позволяет определить патологические изменения суставов, сосудов, периферических нервов и оценивать вертебральные нарушения [20, 28, 37, 43, 44, 48, 61].
Основным методом, характеризующим функциональное состояние сегментарно-периферического нейромоторного аппарата, является электронейромиография. Определяющую роль в топической диагностике аксональных поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Более информативной и точной методикой клинической электронейромиографии считается локальное отведение биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов. Преимуществом данной методики является возможность качественной и количественной оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая активность поверхностной мускулатуры не отражает полную картину морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата [7, 9, 10, 28, 32, 60].
Таким образом, при обследовании больных дорсалгиями необходимо учитывать выраженность структурных и функциональных изменений локомоторной системы, что позволяет проводить дифференциальную диагностику и определять адекватную тактику лечения.
ЛИТЕРАТУРА
  1. Акимов Г. А., Коваленко П. А. Диагностика и основные направления лечения спондилогенных пояснично-крестцовых радикулитов // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1989. - № 4. - С. 19 - 23.
  2. Аухадеев Э. И., Иваничев Г. А. Коррекция двигательного стереотипа при первичных нарушениях двигательных функций шеи. - Казань, 1997. - 79 с.
  3. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия: (клиническая биомеханика и патобиомеханика). - СПб., 1999. - 399 с.
  4. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.
  5. Глауров А. Г., Могильников В. В. Вегетососудистые нарушения при радикулярных синдромах поясничного остеохондроза. - Симферополь, 1986. - С. 71 - 76. - Деп. рукопись, № 11869.
  6. Григорян З. Н., Тунян Ю. С., Какобян Е. А. Клинико-экспертные аспекты при недостаточности вертебрально-базилярного кровообращения // Журнал невропатологии и психиатрии - 1990. - № 1. - С. 29 - 32.
  7. Гусева А. Р.. Лагутина Т. С., Кирьяков В. А Клинико-электромиографическое исследование при врожденных спинномозговых грыжах // Журнал невропатологии и психиатрии - 1990. - Т. 90, № 3. - С. 27 - 31.
  8. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1991. - 640 с.
  9. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. - Казань, 2000. - 649 с.
  10. Касаткина Л. Ф., Гехт Б. М. Значение электромиографии в оценке состояния двигательных единиц скелетных мышц человека при поражениях периферического нейромоторного аппарата // Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - Т. 8, № 4. - С. 39 - 44.
  11. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофи-ческих заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника: Метод. рекомендации / Волошин П. В., Хвисюк Н. И., Харон Н. С. и др. - Харьков, 1988. - 18 с.
  12. Компьютерная томография при неврологических синдромах позвоночника / Яхно Н. Н., Зозуль Л. А., Маняхина И. В., Тарасова И. Е. // Журнал невропатологии и психиатрии - 1992. - № 3. - С 36 - 41.
  13. Магнитно-резонансная томография в диагностике неврологических осложнений поясничного остехондроза / Холин А. В., Макаров А. Ю., Лейкин И. Б. и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1996. - № 6. - С. 44 - 48.
  14. Михайлов М. К., Володина Г. И., Ларюкова Е. К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - Казань: Фен, 1993. - 139 с.
  15. Особенности регионарной периферической гемодинамики при корешковых синдромах пояснично-крестцового уровня / Головченко Ю. И., Литвененко А. А., Адаменко Р. Я. и др. // Врачебное дело. - 1989. - № 2. - С. 78 - 82.
  16. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.
  17. Поцыбина В. В., Джужа Д. А., Хомяк А. И. Значение ультразвукового исследования мышц в диагностике миастенического синдрома при ревматических заболеваниях // 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - М., 1995. - С. 136.
  18. Поясничный спондилоартроз / Хвисюк Н. И., Грунтовский Г. Х., Продан А. И., Радченко В. А.// Вестник Российской АМН. - 1992. - № 5. - С. 33 - 38.
  19. Проскурин Г. К., Розенкрон В. Г. Сравнительная эффективность различных методов лечения шейного варианта вертеброгенного пекталгического синдрома // Вертеброневрология. - 1992. - № 1. - C. 46 - 48.
  20. Роль термографии в комплексной диагностике и определении эффективности лечения шейного остеохондроза / Черноротов В. А., Ежова В. А., Царев А. Ю., Бродовская А. М. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы: Мат. конф. - Казань, 1990. - С. 50 - 51.
  21. Семке Г. В. Динамика гемодинамических показателей и биоэлектрической активности у больных гипертонической болезнью II А ст., сочетающейся с шейным остеохондрозом, под влиянием терапии вертебрального синдрома // Вертеброневрология. - 1992. - № 1. - C. 53 - 57.
  22. Ситель А. Б. Мануальная медицина. - М.: РУСЬ: Издатцентр, 1998. - 302 с.
  23. Скоромец А. А., Клименко А. В., Красняк О. В. Мануальная терапия при остеохондрозе и спондилоартрозе. - Л.: СП "Алга-фронт", 1990. - 192 с.
  24. Способ ультразвукового исследования межпозвонковых дисков и позвоночного канала на поясничном уровне: Метод. рук-во / Плеханов Л. Г., Жовтановский О. М., Кинзерский А. Ю., Полляк Л. Н. - СПб., 1992. - С. 123-126.
  25. Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - М.: Медицина, 1983. - 189 с.
  26. Ульрих Э. В. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития позвонков и спинного мозга у детей: Метод. руководство. // Л.: Ленингр. Педиатр. мед. ин-т, 1991. - 24 с.
  27. Филина Т. Ф. Изучение центральных механизмов вегетативных нарушений при остеохондрозе шейного отдела позвоночника по динамике электоэнцефалограммы и реоэнцефалограммы в результате рефлексотерапии // Рефлексотерапия вегетативно-сосудистых нарушений: Сб. научн. тр. - Л.: Ленинград. гос. ин-т усовершенств. врачей им. С. М. Кирова, 1988. - С 84 - 89.
  28. Хабиров Ф. А., Хабиров Р. А. Мышечная боль. - Казань, 1995. - 204 с.
  29. Черненко О. А., Ахадов Т. А., Яхно Н. Н. Соотношение клинических данных и результатов магнитно-резонансной томографии при болях в пояснице // Неврологический журнал. - 1996. - № 2. - С. 12 - 16.
  30. Babic M., Mihelic R. Mogucnosti ultrazvucne dijagnostike kod apscesa tuberkuloznog spondilitisa kraljeznice // Reumatizam. - 1991. - Vol. 38. - № 5 - 6. - P. 39 - 43.
  31. Bodley R., Jamous A., Short D. Ultrasound in the early diagnosis of heterotopic ossification in patients with spinal injuries // Paraplegia. - 1993. - Vol. 31. - № 8. - P. 500 - 506.
  32. Characteristics of muscle fatigue in patients with myofascial pain-dysfunction syndrome / Gay T., Maton B., Rendell J., Majourau A. // Arch. Oral. Biol. - 1994. - Vol. 39. - № 10. - P. 847 - 852.
  33. Computed tomography of the sacroiliac joints in children / Oudjhane K., Azouz E. M., Hughes S., Paquin J. D. // Can. Assoc. Radiol. J. - 1993. - Vol. 44. - № 4. - P. 313 - 314.
  34. Coxalgia persistente del bambino. Apporto della risonanza magnetica / Minio-Paluello G. B., De-Pellegrin M., Tacchini S. et al. // Radiol. Med. Torino. - 1995. - Vol. 89. - № 4. - P. 402 - 408.
  35. CT in low back and sciatic pain due to lumbar canal osseous changes / Rosa M., Capellini C., Canevari M. A. et al. // Neuroradiology. - 1986. - Vol. 28. - № 3. - P. 237 - 240.
  36. Delaney G. A., McKee A. C. Inter- and intra-rater reliability of the pressure threshold meter in measurement of myofascial trigger point sensitivity // Amer. J. Phys. Med. Rehabil. - 1993. - Vol. 72. - № 3. - P. 136 - 139.
  37. Diakow P. R. Differentiation of active and latent trigger points by thermography // J. Manipulative. Physiol. Ther. - 1992. - Vol. 15. - № 7. - P. 439 - 441.
  38. Dvorak J., Dvorak V. Checkliste Manuelle Medizin. - N. Y.: Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1990. - 182 p.
  39. Effler K. Cervical myelopahy - Radiological findings and operative results // Neuroradiology. - 1984. - Vol. 26. - № 2. - P. 157 - 179.
  40. Evaluation du scanner et de la radiographie dans la pelvispondylite rhumatismale / Provensol T., El Hassani A., Rolland Y. et al. // J. Radiol. - 1994. - Vol. 75. - № 3. - P. 169 - 172.
  41. Greenman Ph. E. Principles of Manual Medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. - 386 p.
  42. Intraoperative spinal sonography in the cervical anterior approach / Imamura H., Iwasaki Y., Hida K. et al. // Neurol. Med. Chir. Tokyo. - 1995. - Vol. 35. - № 3. - P. 144 - 147.
  43. Kruse R. A Jr., Christiansen J. A. Thermographic imaging of myofascial trigger points: a follow - up study // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992. - Vol. 73. - № 9. - P. 819 - 823.
  44. LaBorde Th. C. Thermography in diagnosis of radiculopathies // Clin. J. Pain. - 1989. - Vol. 5. - № 3. - P. 249 - 252.
  45. Lamb J. A comparison of iopamidol and iohexol for myelogrphy // Neuroradiology. - 1984. - Vol. 26. - № 2. - P. 157 - 179.
  46. Leptomeningeal metastasis: MR imaging / Davis P. C., Friedman N. C., Ery S. M. et al. // Radiology. - 1987. - Vol. 163. - № 2. - P. 449 - 454.
  47. Matanovic B., Kovacic K., Matasovic T. Dijagnosticke metode otkrivanja ranih degenerativnih promjena lumbokoksalnog trokuta u odnosu na proteticku opskrbu // Reumatizam. - 1993. - Vol. 40. - № 1. - P. 11 - 15.
  48. Meek J. B., Gilbert S. K. The role of thermography in the evalution of low back disorders // J. Neurol. Orthopaed. Surg. - 1983. - Vol. 4. - № 3. - P. 235 - 24I.
  49. Modifications of the normal sonographic image in gluteal fibrosis / Mesa-Ramos M., Garcia-Criado E., Mellado-Rider B. et al. // Acta. Orthop. Belg. - 1992. - Vol. 58. - № 1. - P. 60 - 62.
  50. Muscle and bone pressure pain threshold and pain tolerance in fibromyalgia patients and control / Mikkelsson M., Latikka P., Kautiainen H. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992. - Vol. 73. - № 9. - P. 814 - 818.
  51. Muscle Energy Techniques / Chaitow L., Liebenson C., Chambers G. et al. – New York: Churchill Livingstone, 1996. - 153 p.
  52. Patterns of vertebral ossification and pelvic abnormalities in paralysis: a study of 200 patients / Park Y. H., Huang G. S., Taylor J. A. et al. // Radiology. - 1993. - Vol. 188. - № 2. - P. 561 - 565.
  53. Pressure-controlled palpation: a new technique which increases the reliability of manual palpation / Bendtsen L., Jensen R., Jensen N.K., Olesen J. // Cephalalgia. - 1995. - Vol. 15. - № 3. - P. 205 - 210.
  54. Santa M., Sulla I., Fagul'a J. Peroperacne ultrazvukove vysetre-nie spinalneho kanala // Cesk. Neurol. Neurochir. - 1991. - Vol. 54. - № 1. - P. 6 - 13.
  55. Skeletal muscle sonography: a correlative study of echogenicity and morphology / Reimers K., Reimers C. D., Wagner S. et al. // J. Ultrasound. Med. - 1993. - Vol. 12. - № 2. - P. 73 - 77.
  56. The value of elektrophysiologic studies in syncope of undetermined origin: Report of 150 casses / Teichman S. L., Felder S. D., Matos J. A. et al. // Am. Heart. J. - 1985. - Vol. 110. - № 2. - P. 469 - 479.
  57. Tien R. D., Olson E. M., Zee C. S. Diseases of the lumbar spine: findings on fat - suppression MR imaging // Am. J. Roentgenol. - 1992. - Vol. 159. - № 1. - P. 95 - 99.
  58. Transosophageale Echoskopie des Spinalkanals / Funck M., Schneider B., Igloffstein J. et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1989. - Bd. 114. - № 14. - S. 529 - 533.
  59. Wallace C. J., Fong T. C., MacRae M. E. Calcified herniations of the thoracic disk: role of magnetic resonance imaging and computed tomography in surgical planning // Can. Assoc. Radio. J. - 1992. - Vol. 43. - № 1. - P. 52 - 54.
  60. Wheatley M., Stein R. B. An in vitro preparation of the mud-puppy for simultaneous intracellular and electromyographic recording during locomotion // J. Neurosci. Methods. - 1992. - Vol. 42. - № 1 - 2. - P. 129 - 137.
  61. Woodrough R. E. Medical infra-red thermography: principles and practice. - Melbourne: Cambridge Press, 1982. - 251 p.

Статья опубликована в журнале "Мануальная терапия" №3, 2001 г.
24.09.2002


Смотрите также:
Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца,   Стоматологические заболевания - профилактика,   Сравнительная клинико-фармакологическая характеристика гипотензивной эффективности и безопасности блокаторов медленных кальциевых каналов короткого и пролонгиро,   Частота очагов инфекции различной локализации у детей с двумя вариантами сепсиса и пневмонией,   Лекарство от лекарств
Интересные факты:
Перспективы применения статинов в ревматологии
Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва Осложнения атеросклеротического поражения сосудов – инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт часто становятся причиной преждевременной летальности при таких хронических воспалительных ревматических заболеваниях, как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) [1–4]. При РА отмечено 2–х кратное
Осанка и сколиоз
Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения. Ведущими факторами, определяющими осанку человека, являются положение и форма позвоночника, угол наклона таза и степень развития мускулатуры. Физиологические изгибы – шейный и поясничный лордозы (изгиб выпуклостью вперед), грудной и крестцово-копчиковый кифозы (изгиб в
Проблемы местной анестезии в стоматологии
Местноанестезирующие препараты и карпульная технология Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление растворов местноанестезирующих средств в аптеках и добавления при необходимости вазоконстрикторов непосредственно перед инъекцией в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за соблюдение правильности выполнения всех этапов приготовления растворов целиком ложил
Профилактика атеросклероза
Профессор Д.М. Аронов ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва Профилактические и лечебные мероприятия, направленные против атеросклероза и связанных с ним болезней, осуществляются в рамках первичной и вторичной профилактики. Если под первичной профилактикой понимают комплекс мер, препятствующих развитию и прогрессированию атеросклероза, то под вторичной проф
Депрессия. Загадочная болезнь или маска душевного недуга?
Одна из очень серьезных проблем здоровья нашего общества сегодня это оставленная без врачебного внимания и лечения депрессия. Депрессия - серьезное заболевание, причиняющее большую боль и страдание не только тем, кто болен, но и их семьям и друзьям. Мы часто боимся признать, что депрессия представляет собой в действительности серьезную болезнь, способную подорвать жизнь человека и его семьи, связ

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Обследование больных дорсалгиями (обзор)
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100