Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Современные подходы к лечению остеоартроза

Д.м.н. Л.И. Алексеева
Институт ревматологии РАМН, Москва

Оценка и ведение больных остеоартрозом (ОА) представляют собой сложную задачу для врачей любой специальности, которые сталкиваются с этим заболеванием. Главными причинами, приводящими больного ОА к врачу, являются боль и нарушение функции суставов. Однако корреляции между интенсивностью боли, нарушением функции суставов и распространенностью структурных изменений наблюдаются не всегда. В большой степени это зависит от различных факторов, таких как индивидуальные особенности больного, влияние профессиональных факторов, наличие сопутствующих заболеваний и другие. По этим причинам оценка больного с симптоматическим ОА представляет собой сложную комплексную задачу и включает:

Оценку пораженного сустава (локализация поражения, вовлечение в процесс самого сустава или околосуставных тканей, степень структурных изменений в суставе, наличие воспаления, ограничения функции сустава).

Оценку больного (влияние и тяжесть болевого синдрома, чувствительность больного к боли, степень нетрудоспособности, необходимость в социальной поддержке, качество жизни).

Создание плана ведения больного ОА требует определенных подходов, которые должны быть сформулированы в каждом конкретном случае и индивидуально для каждого больного.
Общие принципы управления заболеванием включают в себя:

Обучение больного

Уменьшение болевого синдрома

Улучшение функции суставов

Снижение нетрудоспособности

Улучшение качества жизни.

Все составляющие плана ведения больных ОА взаимосвязаны и перекрывают друг друга. Для достижения положительных результатов существует широкий спектр различных вмешательств (табл. 1).

При выборе стратегии лечения ОА для конкретного больного следует учитывать:
1. Выбор вмешательства, хотя бы частично, будет определяться локализацией поражения.
2. Индивидуальные черты и определенные характеристики самого больного.
3. Начинать лечение следует с назначения простых и безопасных препаратов.
4. Следует иметь в виду, что статус больного и потребности в терапии изменяются, как правило, медленно, но в отдельных случаях происходит быстрое изменение состояния больного, поэтому требуется регулярная оценка заболевания и коррекция плана лечения.
5. Большое разнообразие методов лечения диктует необходимость привлечения специалистов разного профиля для лечения больного ОА.
Результаты очень многих исследований свидетельствуют: обучающие программы для больных ОА имеют определенное преимущество перед лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Так, на основании метаанализа было показано, что использование обучающих программ для больных ОА оказалось на 20-30% эффективнее по воздействию на болевой синдром по сравнению с применением только НПВП.

Рис. 1. Нефармакологические методы лечения ОА
Целью лечебной физкультуры для больных ОА является:

уменьшение функциональной недостаточности и улучшение функции суставов, другими словами, уменьшение суставной боли, увеличение объема движений в суставах и силы, улучшение повседневной двигательной активности;

профилактика повреждения сустава с течением времени посредством уменьшения воздействия на сустав, повышения выносливости сустава и улучшения биомеханики;

профилактика нетрудоспособности.

Для больных, у которых сохранен объем движений, занятия лечебной физкультурой должны быть направлены на стратегию защиты сустава и общеукрепляющую подготовку. При наличии у больного выраженной слабости и ограничения объема движения в суставах занятия лечебной физкультурой должны прежде всего подготовить сустав к увеличению активности, а затем уже приводить к улучшению его функции. Перед началом занятий нужно тщательно обследовать суставы, так как при наличии признаков воспаления или выпота в суставе, занятия нужно начинать только после купирования этих явлений. При назначении лечебной физкультуры необходимо учитывать не только распространенность и степень поражения суставов, но и индивидуальные особенности больного ОА. Так, перед началом выполнения аэробных программ следует оценить состояние сердечнососудистой системы, поскольку их выполнение увеличивает частоту пульса на 60-80%.
Больным ОА без симптомов нестабильности суставов можно рекомендовать ходьбу с постепенным увеличением нагрузки: от 5 до 30 минут 3 дня в неделю.
Ежедневная физическая активность, судя по всему, необходима для поддержания целостности суставного хряща, так как показано, что потеря сократительной способности периартикулярных мышц приводит к атрофии хряща [1].
Больные ОА, особенно с поражением суставов нижних конечностей, становятся менее активными (более неподвижными), что приводит не только к ухудшению состояния костномышечной системы, но и сердечнососудистой по сравнению с популяционным контролем того же возраста и пола [2].
Выполнение аэробных упражнений (ходьба, езда на велосипеде, плавание, аэробные упражнения в бассейне) приводит к увеличению силы и выносливости мышц, а также способствует снижению веса тела, что, в свою очередь, ведет к уменьшению нагрузки на сустав.
При поражении суставов нижних конечностей важны изометрические упражнения для укрепления выносливости и силы мышц.
Хроническая суставная боль ведет к атрофии мышц, их слабости и к развитию сгибательных контрактур, в результате чего нарушается сбалансированная работа между мышцами агонистами и антагонистами, развивается ограничение движений в суставе и нарушение равновесия. Контрактуры можно уменьшить применением тепловых процедур в сочетании с упражнениями, направленными на увеличение объема движений, как пассивными, так и активными. Кроме того, больным со сгибательными контрактурами коленных суставов не следует на ночь подкладывать подушку под коленные суставы.
Целью лечебной гимнастики является также защита суставов, а именно уменьшение нагрузки на пораженные суставы, улучшение подвижности суставов и увеличение ежедневной активности больного. Контролировать действие нагрузки на пораженные суставы можно, используя подходящую обувь, периодически палочку при ходьбе. Так, например, при ОА тазобедренных суставов хождение с палочкой уменьшает нагрузку на 50%.

Недавние исследования показали, что проведение некоторых профилактических мероприятий для суставов, подвергающихся нагрузке, способствовало уменьшению болевого синдрома. Эти мероприятия также важны даже в том случае, если больной не испытывает боли.
Существует несколько способов защиты суставов. Препараты, используемые для лечения ОА, включают в себя три класса лекарственных средств [3]. К первому относятся симптоматические препараты немедленного действия, а именно анальгетические и НПВП, способные быстро уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру болезни, хотя до сих пор ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические средства медленного действия. Вместе с тем в настоящее время накапливаются данные о том, что последние могут рассматриваться в качестве потенциальных препаратов, модифицирующих структуру болезни.
Учитывая, что при ОА поражение часто ограничивается одним или несколькими суставами, можно применять локальную терапию, которая помогает избежать системных побочных реакций. Используются мази, гели, кремы и свечи на основе НПВП. Moore c соавт. проанализировали 86 исследований для оценки эффективности и токсичности местных средств для лечения острой и хронической боли, включая ОА, и пришли к заключению, что эти препараты достаточно эффективны и безопасны [4]. К этим препаратам относится кетопрофен, обладающий выраженной анальгетической активностью.

Рис. 2. Фармакологические методы лечения ОА
При наличии признаков воспаления у больных ОА коленных суставов показано введение стероидов, на фоне которых отмечается уменьшение боли в суставе в течение нескольких недель. Эту процедуру можно сочетать с занятиями лечебной физкультурой, но число инъекций в течение года не должно превышать 3–4 раз. Введение стероидов в тазобедренные суставы не рекомендуется.

Рис. 3. Схема лечения больных ОА коленных суставов
Для лечения больных с ОА коленных суставов используется внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты различного молекулярного веса. Эти препараты эффективно уменьшают болевой синдром часто в течение нескольких месяцев [5].
Простые анальгетики, например, парацетамол, рекомендуются, как препараты первого ряда для уменьшения боли при ОА, особенно у больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления. Главное преимущество парацетамола заключается, повидимому, в его низкой токсичности для верхних и нижних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с НПВП, которые часто назначаются пожилым людям. Однако при недостаточной эффективности препарата в течение 4х недель и наличии признаков воспаления назначаются НПВП, причем у больных ОА, как правило, эффективны более низкие дозы НПВП по сравнению с больными с воспалительными заболеваниями суставов. Главное ограничение в назначении этих препаратов заключается в их высокой токсичности, связанной с поражением ЖКТ, влиянием на функцию почек и агрегацию тромбоцитов. Большинство больных ОА люди пожилого возраста, часто имеющие признаки недостаточности кровообращения, нарушения функции почек и принимающие различные другие препараты, что повышает частоту развития нежелательных явлений при назначении НПВП.
В последние годы постоянно дискутируются вопросы о риске/пользе НПВП при ОА, затратах при гастроэнтерологических побочных реакциях. Повидимому, селективные ингибиторы ЦОГ2 скорее помогут решить эти проблемы, особенно у пожилых больных с высокими факторами риска, чем отказ от НПВП или назначение профилактического лечения аналогами простагландинов или ингибиторами протонного насоса. Все новые селективные НПВП по эффективности сравнимы со "стандартными" препаратами, но обладают значительно меньшей токсичностью для желудочнокишечного тракта [6].
Назначение трамадола, центрального анальгетика, целесообразно, повидимому, у больных ОА, которые не переносят или не отвечают на парацетамол или НПВП.
Медленно действующие препараты являются весьма перспективными для симптоматической, а возможно, и патогенетической терапии ОА. Эти препараты, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА для ряда лекарств уже доказана это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Возможное модифицирующее структуру болезни действие этих препаратов поднимает вопрос о назначении их уже на ранних стадиях ОА.
При неэффективности консервативной терапии рассматривается вопрос о хирургическом лечении ОА, которое включает артроскопические операции, остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезирование эффективно почти в 90% случаев, а "выживаемость" искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90-95% больных, что безусловно способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым ОА суставов нижних конечностей.
Мы попытались представить алгоритм лечения больных с впервые установленным диагнозом: ОА коленных суставов. Предложенную схему лечения, разумеется, нельзя рассматривать, как единственно возможную. Лечение больных должно быть подобрано индивидуально и, как подчеркивалось выше, с учетом не только характеристик пораженного сустава, но и особенностей самого больного. Нередко еще до обращения к врачу больные ОА самостоятельно начинают лечение НПВП. Добавление к такому лечению различных нефармакологических методов часто позволяет снизить дозу применяемых НПВП и, как следствие, риск развития токсических реакций. Если больной начал лечение с приема "стандартных" НПВП, врач должен решить вопрос о целесообразности замены этих препаратов на селективные НПВП. Наличие у такого больного факторов риска развития побочных реакций со стороны ЖКТ (пожилой возраст, язва или кровотечение в анамнезе) является показанием для назначения селективных НПВП. Peterson и Cryer [7] считают, что назначение селективных НПВП больному ОА с 5% риском развития язвы в ЖКТ примерно вдвое уменьшает риск возникновения язвы.
Таким образом, появление разнообразных качественных методов лечения ОА в настоящее время открывает все новые возможности, позволяющие и врачам, и больным успешно бороться с заболеванием, поскольку уменьшение болевого синдрома, улучшение функции суставов и, в конечном счете, повышение качества жизни больных ОА вполне реальные и достижимые цели.
Литература:
1. Palmoski MJ, Colyer RA, Brandt KD. Joint motion in the absence of normal loading does not maintain normal articular cartilage. Arthritis Rheum 1980;23:325-334.
2. Minor MA, Hewett JE,Webel RR, et al. Exercise tolerance and disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoartritis. J Rheumatol 1988;15:905-911.
3. Lequesne M, Brandt K, Bellamy N et al. Guidelines for testing slow acting drugs in osteoarthritis J Rheumatol 1994; 21: 65-73.
4. Moore RA, Tramer MR, Carroll D et al. Quantitative systematic review of topically applied nonsteroidal antiinflammatory drugs. BMJ, 1998, 316:333-338.
5. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee. A one year placebocontrolled trial. Osteoarthritis and Cartilage 1993;1:97-103.
6. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Safety of meloxicam: a global analysis of clinical trials. Br J Rheumatol, 1996, 35, Suppl 1:68-77.
7. Peterson WL, Cryer B. COX 1 sparing NSAID is the enthusiasm justified? JAMA 1999;282:1961-1963.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

27.01.2004