Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Современный взгляд на роль препаратов кальция в ревматологии

О.Б. Ершова, К.Ю. Белова
Современные научные данные свидетельствуют, что дефицит кальция может приводить к развитию широкого спектра заболеваний пожилого и старческого возраста, не ограничивающегося остеопоротическим процессом. В силу патогенетических особенностей, кроме остеопороза, в ряду так называемых «кальций–дефицитных» болезней рассматривают в настоящее время дегенеративные болезни позвоночника (остеохондроз/спондилез) и суставов (остеоартроз), а также артериосклероз.
Кальций, существующий в ионизированном и связанном с другими молекулами состоянии, принимает участие в регуляции важнейших физиологических процессов, составляющих основу функциональной активности большинства клеток организма, в том числе секреции ряда ключевых гормонов, ферментов и белков.
В организме человека содержится приблизительно 1000 мг кальция , из которых 99% находится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% – во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Содержание кальция во внеклеточной жидкости находится под строгим гормональным контролем и весьма стабильно. При этом на концентрацию ионов кальция большое влияние оказывает содержание белков в сыворотке крови, а основным белком, связывающим кальций, является альбумин. Кальций поступает в организм с пищей. Наибольшее количество кальция содержится в молочных продуктах, рыбе, некоторых овощах, фруктах, хлебе и мясе. Потребность в кальции здорового взрослого человека в различные периоды жизни составляет 1000–1500 мг кальция–элемента в сутки. Причем в суточном рационе при условии употребления 1–2 стаканов молока и 100 г творога содержится не более 600–800 мг кальция, что требует дополнительного введения около 500 мг солей этого элемента.
Кроме того, из поступающего с пищей кальция у взрослого человека в кишечнике всасывается менее половины, и только у детей в период быстрого роста и у женщин в периоды беременности и лактации всасывание кальция увеличивается, в то время как у пожилых лиц отмечается значительное снижение всасывания кальция. При этом основная часть кальция всасывается в проксимальных отделах тонкого кишечника путем активного транспорта, а в более дистальных отделах эффективность всасывания снижается и происходит за счет ограниченной диффузии под влиянием витамина D3. Секреция кальция в просвет кишечника постоянна и не зависит от его всасывания, она составляет 0,1 – 0,2 г в сутки. У взрослых здоровых людей экскреция кальция с мочой составляет около 0,1–0,4 г в сутки и снижается при недостаточном потреблении кальция. Поддержание положительного баланса кальция зависит от интенсивности его всасывания в кишечнике. Недостаточность паратиреоидного гормона и/или витамина D, а также выраженный дефицит кальция в пище могут предъявлять к кальциевому гомеостазу такие требования, которые не удается компенсировать задержкой выведения кальция почками, что приводит к отрицательному кальциевому балансу.
Предотвратить снижение кальция во внеклеточной жидкости способна усиленная костная резорбция, но только ценой прогрессирующей остеопении [2]. Увеличение же потребления кальция способствует достижению положительного кальциевого баланса и поддержанию костной резорбции на минимальном уровне. Поскольку 99% кальция содержится в костной ткани, именно «скелетный» кальций определяет прочность костей скелета и служит основным резервуаром кальция в организме человека [13,16]. Ежедневно кости скелета поглощают и выделяют примерно 0,5 мг кальция. При неадекватном потреблении кальция рост кости в длину и ширину не уменьшается, но при этом образуется кость с более тонким кортикальным слоем и меньшим числом трабекул. Это происходит вследствие изменения баланса между процессами костеобразования (формации) и резорбции кости, при этом усиливается эндостально–трабекулярная резорбция. Адекватное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором достижения оптимальной массы костей и их размеров. Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска переломов даже у молодых [20].
Признанным считается тот факт, что достаточное потребление кальция повышает костную массу у физически активных детей [13]. Имеются данные, что минеральная плотность костной ткани (МПКТ) у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности, а прироста пика костной массы на 5–10% можно достичь за счет увеличения потребления кальция в раннем возрасте. Причем такое повышение МПКТ позволяет снизить риск переломов бедра в течение последующей жизни на 25–50% [21]. Для кальция считается доказанной способность замедлять возраст–зависимую потерю МПКТ и снижать риск переломов вследствие остеопороза [23,29]. Нормы потребления кальция, приводимые в отдельных национальных рекомендациях, несколько различаются [25,26], хотя можно отметить основные общие позиции: потребление кальция с возрастом у детей постепенно увеличивается, максимум приходится на возраст формирования пика костной массы (9–24 года); затем потребность в кальции становится несколько меньше, возрастая лишь в периоды беременности и лактации у женщин; далее наступление менопаузы и старение организма вновь требуют увеличения поступления кальция с пищей (табл. 1).
Следует отметить, что адекватное потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни [23].При этом очень часто возникает вопрос об опасности возникновения мочекаменной болезни при употреблении кальция. В настоящее время доказано, что потребление кальция до 2500 мг/сут. не вызывает гиперкальциурию или формирование камней в почках. Однако пациенты с нарушенной функцией почек не должны принимать чрезмерное количество кальция (более 2500 мг/сут.) и обязаны консультироваться с врачом [29]. В последнее время основное внимание в профилактике остеопороза уделяется достаточному поступлению в организм кальция с пищей. Вместе с тем абсорбция кальция зависит от многих факторов (состояния желудочно–кишечного тракта, вида и качества пищи, уровня витамина D, приема определенных медикаментов и т.д.), снижается с возрастом и по мере увеличения длительности менопаузы. При этом считается, что пища обеспечивает в среднем около 50% потребности организма в кальции с широкой индивидуальной вариабельностью [1]. Исходя из этого, в зависимости от потребностей организма в кальции (в среднем для взрослого 1000–1500 мг/сут.), необходимо дополнительно вводить соли кальция, учитывая содержание в них ионизированного кальция–элемента (табл. 2). Следует учитывать, что биодоступность солей кальция зависит и от свойств самого организма. Так, всасывание карбоната кальция уменьшается при снижении желудочной секреции у пожилых больных, а также на фоне лечения блокаторами H2–гистаминовых рецепторов [22].
Напротив, всасывание цитрата кальция менее зависит от состояния желудочной секреции, а его биодоступность выше, чем карбоната кальция. Пациентам с мочекаменной болезнью предпочтительнее назначение цитрата кальция, не влияющего на процесс нефролитиаза [11]. Считается более предпочтительным вечерний прием кальция, так как это позволяет подавить циркадное усиление костной резорбции в ночное время [15]. Хотя имеются данные, по которым прием утренней и вечерней доз кальция оказывает сходный эффект на секрецию ПТГ и ионизированный кальций сыворотки крови, как показатели немедленной реакции организма на прием препаратов кальция [24]. При этом однократный прием кальция не должен превышать 500 мг, что улучшает его абсорбцию [11]. На фоне приема препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим (6–8 стаканов жидкости в сутки) и ограничивать потребление поваренной соли, так как избыток натрия повышает экскрецию кальция с мочой [4]. При приеме препаратов кальция наиболее частым побочным эффектом является возникновение запоров. В этом случае необходимо увеличить потребление воды и продуктов растительного происхождения. При передозировке препаратами кальция возможно возникновение гиперкальциемии, гиперкальциурии, образование конкрементов в почках и эктопическое отложение кальция в различных органах. Вместе с тем при увеличении потребления кальция эффективность его абсорбции снижается, и это уменьшает опасность кальциевой интоксикации, т.е. срабатывает адаптивный механизм, который может быть неэффективным при дозе кальция, превышающей 4000 мг в сутки [11].
Следует подчеркнуть, что во всех проводившихся исследованиях, где дозы кальция не превышали 1500 мг в сутки, не отмечено образования камней в почках и других осложнений [10,18,28]. Более того, в нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между количеством потребляемого кальция и риском образования камней. Протективный эффект кальция, по мнению авторов, обусловлен тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой, способствующую образованию конкрементов [17].
Несмотря на то, что самостоятельный антиостеопоротический эффект кальция значительно уступает другим антирезорбтивным препаратам, большинство исследований показало преимущество комбинации основного препарата с кальцием по сравнению с монотерапией этим препаратом . Практически ни одна терапевтическая программа не планируется без включения препаратов кальция, что обусловлено в основном гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (бисфосфонаты, кальцитонины). Кроме того, прием кальция после прекращения терапии антиостеопоротическими препаратами позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен «рикошета») [8]. Таким образом, прием кальция является обязательным компонентом профилактики и лечения остеопороза. Однако использование препаратов кальция неразрывно связано с применением витамина D.
Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и регуляции костного метаболизма. Известно, что увеличение возраста ассоциируется со снижением уровня 1,25–ОН витамина D3, ухудшением функции почек, уменьшением времени пребывания на солнце и нарушением способности кожи вырабатывать витамин D. Недостаточность или явный дефицит витамина D может вызвать вторичный гиперпаратиреоидизм, что ведет к повышению костного метаболизма [23]. При этом убедительно доказано, что витамин D3 (холекальциферол) более предпочтителен, чем витамин D2 (эргокальциферол) в плане лечения и профилактики остеопоротического процесса [16]. В кишечнике витамин D3 осуществляет регуляцию активного всасывания поступающего с пищей кальция – процесса, почти полностью зависящего от действия этого гормона, а в почках он, наряду с другими кальциемическими гормонами, регулирует реабсорбцию кальция в петле Генле [12]. Кальцитриол стимулирует активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. В то же время он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию, хотя имеются данные о подавлении кальцитриолом повышенной костной резорбции.
Метаболиты витамина D3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани [30]. Согласно последним национальным рекомендациям рекомендуемые дозы витамина D могут быть как указано в таблице 3. В литературе имеются данные, что у 60% больных остеопорозом первого типа концентрация в сыворотке 25–ОН витамина D снижена. Снижение продукции витамина D3 ведет также к нарушению нормального функционирования нервно–мышечного аппарата, так как проведение импульса с двигательных нервов на поперечно–полосатую мускулатуру и сократимость последней являются кальций–зависимыми процессами. Ввиду этого дефицит витамина D3 имеет значение в нарушении двигательной активности и координации движений пожилых пациентов, повышая риск падений [12]. При назначении 400 МЕ витамина D уже происходит снижение уровня ПТГ, наблюдается увеличение мышечной силы, повышается устойчивость тела, нормализуется артериальное давление, что ведет к уменьшению вероятности падений на 30–40% [1,6,19]. У детей и стариков особенно часто наблюдается гиповитаминоз D, преимущественно в осенне–зимний период, когда недостаточна инсоляция, что особенно актуально для наших пациентов в связи с географическим положением основной территории России. Bо многих странах мира основным пищевым источником витамина D служат молоко и молочные продукты, маргарин и растительные масла, специально обогащенные витамином D [3]. С целью профилактики остеопороза рекомендуется использовать нативные препараты витамина D3.
Побочными эффектами применения витамина D могут быть гиперкальциемия, повышение активности печеночных ферментов, мочевины и креатинина, реже – зуд, сыпь, повышение артериального давления. При возникновении побочных эффектов или повышении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л рекомендуется отменить лечение на 7–10 дней, а затем возобновить его с использованием уменьшенной на 50% дозы под клиническим и лабораторным контролем [12]. Следует отметить тот факт, что, по данным проведенных исследований, прием только витамина D либо только кальция не оказывает такого положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как их сочетанный прием. Так, в проспективном контролируемом исследовании 3270 пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, добавление 1200 мг элементарного кальция и 800 МЕ витамина D в сутки привело к снижению переломов бедра на 43% и других непозвоночных переломов – на 32% [5]. При этом применение комбинации кальция и витамина D3 ассоциируется с достоверным снижением риска переломов бедра у пожилых. Исходя из вышесказанного в настоящее время для профилактики остеопороза необходимо адекватное потребление кальция и витамина D с продуктами питания или в качестве медикаментозной поддержки (уровень доказательств А) [13,16,23,29]. При этом для лечения остеопороза кальций и витамин D не используются как монотерапия, но они являются необходимой базовой добавкой к лечению (уровень доказательств А) [16].
Относительно применения кальция и витамина D в 1998 г. группа экспертов Американского национального фонда по изучению остеопороза представила следующие рекомендации: 1.Для назначения кальция и витамина D не обязательно определение МПКТ. 2. Лечение препаратами кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальной МПКТ. 3. Назначение витамина D (400–800 МЕ/сут.) особенно экономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D. 4. На фоне лечения препаратами кальция и витамина D риск переломов снижается не менее чем на 10%. 5. У больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей скелета на 30%. 6. Адекватное потребление кальция (пища или препараты кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других антиостеопоротических препаратов. Сегодня на фармацевтическом рынке имеется достаточное количество комплексных лекарственных препаратов кальция и витамина D.
Одним из таких препаратов является Кальций–D3 Никомед , одна таблетка которого содержит 500 мг кальция элемента в виде его соли – карбоната и 200 МЕ витамина D3. Удобные жевательные таблетки с приятным апельсиновым вкусом повышают приверженность к лечению данным препаратом как взрослых пациентов (даже у женщин с нормальной МПКТ), так и детей в течение года. Препарат прошел необходимые клинические контролируемые исследования, в ходе которых доказал свою высокую эффективность и безопасность. Таблетки еще одной формы препарата Кальций–D3 Никомед форте содержат столько же кальция (500 мг) и в 2 раза больше витамина D3 (400 МЕ), что позволяет использовать их у лиц с повышенной потребностью в витамине D. Постоянный прием этой формы препарата особенно эффективен у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D, а также рекомендуется всем больным, получающим глюкокортикоиды. Обе формы препарата предполагают ежедневный прием двух таблеток в день с соблюдением общих правил к препаратам кальция (водный режим, диета).
В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме нетолько костной, но и хрящевой ткани. В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хряща [7,9]. В недавно проведенных исследованиях было показано, что у больных с гонартрозом снижение потребления витамина D c пищей и низкий уровень 25–ОН витамина D в сыворотке ассоциируется с 3–кратным увеличением риска прогрессирования рентгенологически манифестного остеоартроза по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D [14]. Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике – патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Наряду с этим имеются сведения об отрицательной корреляции между 1,25 (ОН) – витамином D в сыворотке крови и васкулярной кальцификацией у лиц с высоким и умеренным риском коронарных заболеваний сердца. Была выявлена связь между снижением МПКТ в позвоночнике, шейке бедренной кости и увеличением содержания кальция в коронарных артериях [14], что увеличивает риск сосудистых осложнений (таких, как инфаркт миокарда) и ухудшает исход хирургических операций на сосудах. Таким образом, достаточное употребление кальция и витамина D, вероятно, может служить профилактикой не только остеопороза, но и некоторых других хронических заболеваний.

Литература
1. Беневоленская Л.И. – Общие принципы профилактики остеопороза и переломов //Тезисы третьего Российского симпозиума по остеопорозу. СПб.: Бостон–спектр. 2000.– с.58–60
2. Внутренние болезни – Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа, Д.Д. Вилсон, Д.Б. Мартина, А.С. Фаучи.– М., «Медицина»,1997 г. т.9, с. 348–371
3..Доценко В.А. – Лечебно–профилактическое питание.– Вопр. питания, 2001– №1–с.21–25
4. Лесняк О.М. Питание и здоровый образ жизни в профилактике и лечении остеопороза.//Клиническая медицина.1998.№3.с.4–7
5. Лоренс Б. Риггз,Джозеф Л. Мелтон III– Остеопороз.– СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000г.–с.
6. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу, 15–18 июня 2000г., г.Чикаго, США).// Остеопороз и остеопатии.2000.№3.с.2–5.
7. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни?– Consilium medicum 2000; 6: 248.
8. Насонов Е.Л. – Роль кальция, витамина D и тиазидных диуретиков в профилактике и лечении остеопороза. // Русский Медицинский Журнал.1997.№5.–с.978–982.
9. Е.Л. Насонов, И. А. Скрипникова, В. А. Насонова – Проблема остеопороза в ревматологии. М., Стин, 1997.
10. Рожинская Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза.// Остеопороз и остеопатии.1998.№1.с.43–45
11. Руководство по остеопорозу –Под ред. Л. И. Беневоленской– М., «Бином»,2003–с.261–288,320–346
12. Г.Я. Шварц– Фармакотерапия остеопороза – М., Медицинское информационное агентство,2002г.–с.239–284,315–324
13. American assoсiation of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 Edition, with selected updates for 2003 (США, 2003).
14. Barengolts E.L., Berman M., Kukreja S.C. et al. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. Calcif. Tissue Int. 1998;62:209–213.
15. Blumsohn A., Herrington K., Hannow R.A. et al. The effects of calcium supplementation on the circadian rhythm of bone resorbtion.J. Clin. Endocrinol. 1994;79:730–735
16. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada (Канада, 2002).
17. Curban G.C., Willett W.C., Rimm E.B. et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and risk symptomatic kidney stones. New Engl. J. Med. 1993;328:833–838
18. Domrongkitchaiporn S. Risk of calcium oxalate nephrolithiasis after calcium or combined calcium and calcitriol supplementation in postmenopausal women. Osteoporosis Int. 2000;11(6):486–492
19. Gallagher J.C. The effects of calcitriol on falls and fractures and physical performance tests. J. Steroid. Biochem. Mol.
Biol.2004;89–90(1–5):497–501
20. Goulding A., Cannan R., Williams S. M., et al. Bone mineral density in girls with forearm fractures. J. Bone Miner. Res., 1198; 13: 143–148
21. Heaney R.P., Abrams S., Dawson–Hughes B. et al. Peak bone mass. Osteoporosis Int., 2000;11:929–937
22. Hurwitz C.H., Argeh R.J., Hurwitz A. et al. Gastric acidity in older adults.//Jama,1997;278:659–662
23. ICSI Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis (США, 2003).
24. Karkkainen M.U. – Does it make difference how and when you take your calcium? The acute effects of calcium on calcium and bone metabolism. Am. J. Clin. Nutr. 2001;74(3): 335–342
25. NAS: Optimal Calcium Intake. Osteoporosis Clinical Updates, 2002; 3(2):3
26. NIH: Optimal Calcium Intake. NIH Consrnsus Statement 1994; June 6–8;12:1–22
27. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost–effectiveness analysis. Osteoporosis Int.
1998;8 (suppl.4):31–35.
28. Sakhaee K., Poindexter J.R., Griffith C.S. –Stone forming risk of calcium citrate supplementation in healthy postmenopausal women. J.Urol. 2004;172(3):958–961
29. SIGN national clinical guideline –Management of osteoporosis (Шотландия, 2003).
30. Vitamin D. Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W.(eds) Academic Press, San Diego (California), 1997;1285
Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

09.03.2005


Смотрите также:
Инфекционный - хеликобактерный - гастрит у детей - первый шаг к язвенной болезни,   Железодефицитная анемия беременных,   Анафилактический шок,    Миссия выполнима-2,   Как правильно выбрать психотерапевта-консультанта
Интересные факты:
Психология внешности
Ирина Фоменко Нет ничего внутри, ничто не исходит оттуда, поскольку все, что внутри - снаружи.
Золотой стандарт диагностики!
У вас проблемы со здоровьем, плохое самочувствие, упадок сил, но врачи не могут найти причину недомогания? У вас есть хронические заболевания, которые трудно поддаются лечении? Или вы просто чувствуете, что пришло время заняться собой всерьез?
Лечение местных лучевых повреждений с помощью активатора местного иммунитета
Профессор М.С. Бардычев Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск, Калужская обл.
Принцип синергизма при реабилитации параличей верхней конечности
Профессор, д.м.н. К.Б. Петров, врач ЛФК Д.М. Иванчин Новокузнецкий ГИДУВ, Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. г. Новокузнецк. Россия
Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков
Б.Ф.Шевченко Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровский национальный университет

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Современный взгляд на роль препаратов кальция в ревматологии
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100