Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Влияние пептидов желчного пузыря при остром холецистите на иммунитет и «кислородный градиент»

Клинико-экспериментальное исследование

Д.м.н. Сопуев А.А., Колигов Б.М.
Национальный хирургический центр Кыргызской Республики, г. Бишкек

Несмотря на крупные достижения в хирургическом лечении больных острыми холециститами эта проблема по-прежнему является одной из ведущих в неотложной хирургии. Это объясняется ежегодным увеличением заболеваемости ОХ как в мире, так и в Кыргызской Республике. Это свидетельствуют о том, что наши знания о патогенезе ОХ не достаточны.
Влияние острого воспаления желчного пузыря на иммунитет изучалось и продолжает изучаться до последнего времени. Установлено, что при ОХ в организме больного развивается угнетение иммунитета, сопровождающееся уменьшением уровня иммуноглобулинов и нарушениями клеточного иммунитета.
Тщательно в настоящее времени изучены показатели «кислородного градиента» при ОХ. Установлено, что в организме при ОХ развивается гипоксемия.
Угнетение клеточного и гуморального иммунитета при ОХ объясняется влиянием продуктов воспаления и нейрореципрокными воздействиями воспаленного ЖП на организм. Вместе с тем в литературе имеются единичные исследования о влиянии самого воспаленного ЖП на иммунитет и «кислородный градиент». В то же время это затрудняет научное обоснование профилактики и лечение депрессии иммунитета и гипоксемии при хирургическом лечении ОХ.
Цель работы: - изучение влияния гуморальных факторов желчного пузыря больных хроническими калькулёзными, острыми катаральными, флегмонозными и гангренозными холециститами после лапароскопической холецистэктомии на иммунитет и «кислородный градиент» в эксперименте на кроликах.
Общая характеристика клинического материала. Клинико-лабораторные исследования выполнены у 130 больных ОХ, поступивших в НХЦ МЗ КР за период 1999-2002 г.
В основной клинической группе было 130 больных ОХ: 61 больной хроническими калькулезными холециститами (ХКХ), 12 больных острыми катаральными холециститами (ОКХ), 45 больных острыми флегмонозными холециститами (ОФХ) и 12 больных острыми гангренозными холециститами (ОГХ.
Из всех 130 прооперированных больных 114 составили женщины и 16 мужчины. ОКХ у 11 женщин и 1 мужчины, ОФХ у 36 женщин и 9 мужчин, ОГХ у 4 мужчин и 8 женщин и ХКХ у 59 женщин и 2 мужчин. Средний возраст больных составил 48,6±2,3 лет.
Все больные ОХ обследовались в момент поступления в НХЦ МЗ КР, на 1-е, 3-и, 5-е сутки и перед выпиской после ЛХЭ. Удаленные воспаленные ЖП больных холециститами по формам ОХ накапливались и хранились в морозильнике при t-20° С. В дальнейшем из этих ЖП по авторской технологии В.Х. Хавинсона, В.Г. Морозова (1980) методом уксуснокислой экстракции выделено 9 пептидных фракций.
Методы и сроки клинико-лабораторных и экспериментальных исследований. На микроаструпе «Compact-2» полуавтоматическом микропроцессорном анализаторе определяли показатели кислотно-шелочного равновесия (КЩР): активность ионов водорода (рН), парциальное давление двуокиси углерода (рСО2), парциальное давление кислорода (рО2), избыток оснований (ВЕ), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BЕecf), буферная емкость (ВВ), бикарбонат (-НСО3). Также изучалось содержание Т- и В- лимфоцитов, Т-супрессоров, суммарный цитотоксический коэффициент, фагоцитарный показатель, среднее количество частиц поглощенного латекса на одну клетку исходя из 100 клеток и интегральный фагоцитарный индекс. Гуморальный иммунитет оценивали по количественному содержанию IgА, IgM, IgY. Изучены 23 показателя сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Для контроля все вышеуказанные показатели исследованы у 10 практически здоровых людей. В работе также использовались общепринятые методики определения уровня гемоглобина (Нb), числа эритроцитов, цветного показателя (ЦП), гематокрита (Ht), числа лейкоцитов (L), лейкоформулы и СОЭ.
Характеристика экспериментального материала. Эксперименты проведены в летне-осенний период 2000г на 70 беспородных кроликах обоего пола, массой от 2 до 3 кг. Все животные до экспериментов содержались в виварии не менее 2-х недель, где они находились на обычном рационе, утвержденном ГОСТом для кормления животных. Обследование иммунитета и «кислородного градиента» проводили до опытов (фон), на 15-й день внутримышечного введения пептидных фракций, а также на 10-й, 20-й и 30-й дни (соответственно 25-й, 35-й, 45-й дни опыта) после окончания 15-ти дневного внутримышечного введения. Пептидные фракции в наших опытах животным вводились внутримышечно в дозе 1 мг/кг массы тела. Перед введением пептидные фракции разводились в стерильном физиологическом растворе. Препараты вводились 1 раз в сутки в течение 15 дней. В качестве контроля (препарата сравнения) 7 животным в таком же объеме вводился стерильный 0,9% раствор хлорида натрия в те же сроки.
Работа с животными: До начала проведения экспериментов у животных тщательно выстригали шерсть в паховой области левого бедра. В течение 2-х недель до начала опытов каждый день один раз в сутки, каждое животное помещали на стол, и после обработки 1% спиртовым раствором йода производили одноразовым шприцом с иглой укол. Такая 2-х недельная тренировка животных позволила нам выработать «динамический стереотип» у них поведения и исключить влияние болевого постинъекционного стресса на изучаемые показатели.
Получение крови и плазмы: Кровь через силиконовый катетер из левого желудочка сердца, a. и v. pulmonalis забирали в силиконированную посуду с цитратом натрия (3,8%) в соотношении 9:1 и тот час же центрифугировали в течение 10 мин. при 1500 об/мин. Полученную плазму сразу отсасывали в силиконированную посуду и применяли в эксперименте. Кроме того, кровь помещали в кювету электрокоагулографа Н–334 (333) и записывали показатели электрокоагулограммы.
Экспериментальные кролики были разбиты на следующие группы:
1. 7 животных, у которых был обследован общий фон, характеризующий состояние клеточного, гуморального иммунитета и «кислородного градиента». Этим же животным в дальнейшем вводился физиологический раствор (группа сравнения).
2. 7 кроликов, у которых было исследовано состояние иммунитета и «кислородного градиента». Однако им в дальнейшем внутримышечно вводилась пептидная фракция ХКХG1 в течение 15-ти дней.
3. 7 кроликов, которым после фонового обследования 15 дней внутримышечно вводилась фракция ХКХG2.
4. 7 кроликов, подвергались, фоновому обследованию и им внутримышечно вводилась фракция ХКХG3.
5. 7 кроликам после фонового обследования внутримышечно вводили пептидную фракцию ХКХG4.
6. 7 кроликов также исследовали, до начала опытов и им внутримышечно вводился, пептид ОКХG.
7. 7 кроликов после фонового обследования в течение 15 дней получали внутримышечно инъекции пептидной фракции ОФХG1.
8. После фонового обследования 7 кроликов в течение 15 дней внутримышечно получали пептидную фракцию ОФХG2.
9. После фонового обследования 7 кроликов внутримышечно получали пептидную фракцию ОФХG3.
10. После фонового обследования 7 кроликам внутримышечно в течение 15-ти дней вводили пептид ОГХG.
Полученный материал обработан по Стьюденту методами вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений и вычислен показатель достоверности различий (Р).
Результаты собственных исследований. Из воспаленных удаленных ЖП больных ХКХ после ЛХЭ выделяются 4, из ОКХ- 1, из ОФХ – 3 и ОГХ –1 пептидная фракция. Все выделенные пептидные фракции обладают способностью влиять на показатели «кислородного градиента» и иммунитета. У больных ХКХ с 44,3± 1,9 мм рт.ст. увеличено до 46,2± 1,2 мм рт.ст. (P<0,05) р СО2, уменьшен с 3,9± 0,1 ммоль/л до 3,1± 0,1 ммоль/л (P<0,001) показатель ВЕ. У больных ХКХ до операции выявляется алкалоз, гиперкапния, гипоксемия и снижение показателей ВЕ, ВЕecf и ВВ. В первые сутки после ЛХЭ в организме этих больных формировался ацидоз, продолжало нарастать рСО2 увеличивался показатель ВЕ и уменьшался ВЕecf. Одновременно в крови больных выявлялась эритроцитопения.
У больных ХКХ до операции выявлялось снижение клеточного и гуморального иммунитета: снижалась интенсивность восстановления нитросинего тетразолия, СЦК, уменьшалось число нейтрофилов способных осуществлять фагоцитоз, снижался уровень IgA, IgM. Отметим также, что у больных до операции было с 51,2±2,9% снижено до 48,2± 1,3% содержание Т-лимфоцитов и увеличен с 108,8± 5,8 усл.ед. до 116,7± 5,6 усл. ед. (P<0,05) уровень ЦИК. В течении 1-х суток после ЛХЭ количество Т-лимфоцитов с 48,2±1,3% возрастало до 53,1± 2,3% (P<0,05), не изменялось процентное содержание В-лимфоцитов, Т-хелперов, падало содержание Т-супрессоров, продолжал нарастать уровень ЦИК, сохранялась угнетенной интенсивность восстановления нитросинего тетразолия и СЦК. Все 4 выделенные пептидные фракции из ЖП больных ХКХ однонаправленно формировали в организме кроликов алкалоз, так как рН уменшалась с 7,3±0,0013 усл. ед. до 7,2± 0,01 усл. ед., увеличивалась с 44,3± 1,9 мм рт.ст. до 49,1± 1,0 мм рт.ст. рСО2. Эта гиперкапния на 25-й день опыта увеличивалась до 52,1±1,1 мм рт.ст. (P<0,001), на 35-й день до 58,1±1,1 мм рт.ст. (P<0,05). Одновременно эти фракции на 15-й день опыта четко формировали в организме кроликов выраженную гипохромную анемию, так как ЦП с 0,9± 0,01 усл. ед. уменьшался до 0,8±0,003 усл. ед. (P<0,05). У опытных кроликов все 4 пептидные фракции ХКХ вызывали лейкоцитопению (P<0,05), не влияли на СОЭ и на процентное содержание в лейкоформуле палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов и моноцитов. Во всех 4 экспериментальных группах после 15-ти дневного внутримышечного введения выделенных пептидов уменьшалось количество Т-лимфоцитов (P<0,05), возрастал с 30,5± 1,1% до 35,4±3,1% (P<0,05) уровень В-лимфоцитов, Т-хелперов (P<0,05), Т-супрессоров (P<0,05). Одновременно пептидные фракции ХКХ в крови кроликов увеличивали уровень ЦИК (P<0,05), снижали интенсивность восстановления нитросинего тетразолия (P<0,05). Также уменьшалось количество лейкоцитов способных выполнять фагоцитоз с 44,2±4,2% до 33,2± 4,0% (P<0,05) и до 32,4± 1,7% (P<0,05) на 15-й и 45-й дни наблюдений. В крови опытных животных на 15-й день опыта с 3,1±0,2 г/л уменьшался до 2,0± 0,2 г/л (P<0,001) уровень IgA. Одновременно IgM снижался на 15-й и 45-й дни соответственно до 1,5±0,1 г/л (P<0,05) и до 1,4± 0,1 г/л (P<0,05).
Таким образом, при ХКХ в организме больных развивается гипоксемия, гиперкапния и накопление щелочных соединения. Из удаленных воспаленных ЖП больных ХКХ выделяются 4 пептидные фракции, которые после 15-ти дневного внутримышечного введения экспериментальным животным вызывают угнетение клеточного и гуморального иммунитета, гипоксемию и гиперкапнию аналогичную у больных ХКХ.
Из удаленных воспаленных ЖП при ОКХ выделяется 1 пептидная фракция. У больных ОКХ в крови с 44,3± 1,9 мм рт.ст. до 46,0± 1,1 мм рт.ст. (P<0,01) увеличено рСО2. Уменьшены показатели ВЕecf (P<0,05), ВВ (P<0,05) и довольно резко с 37,9± 1,8 мм рт.ст. уменьшено до 26,7± 2,1 мм рт.ст. (P<0,001) рО2. У больных ОКХ с 50,9± 1,9% снижено до 40,1± 1,0% (P<0,05) количество Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (P<0,005). Эта Т- и В- лимфоцитопения сопровождалось при ОКХ увеличением с 107,8± 5,1 усл. ед. до 118,2± 5,1 усл. ед. уровня ЦИК. Также до операции и в течение 1-х суток после неё у больных ОКХ с 1,1±0,1 был снижен до 0,7± 0,2 (P<0,05) и до 0,9± 0,02 (P<0,01) СЦК. При ОКХ уменьшается количество нейтрофилов способных к фагоцитозу (P<0,05), снижен стандартный тест пожирания частиц латекса нейтрофилами (P<0,05). Показатели гуморального иммунитета при ОКХ угнетены, уменьшается уровень IgA, IgM. 15-ти дневное внутримышечное введение экспериментальным кроликам фракций, выделенных из ЖП ОКХ формирует в организме животных алкалоз, накопление с 44,3±1,9 мм рт.ст. до 50,0± 1,1 мм рт.ст. (P<0,05) рСО2, уменьшение с 37,9± 1,8 мм рт.ст. до 28,3± 1,2 мм рт.ст. (P<0,05) рО2 и снижение показателей ВЕ, ВEecf и ВВ. Одновременно в крови опытных животных после введения этих фракций было снижено количество эритроцитов (P<0,05), падал ЦП (P<0,05), не изменялось число лейкоцитов и СОЭ. Хотя содержание в лейкоформуле лимфоцитов было увеличено (P<0,001). У всех животных, которым вводились фракции ОКХG было снижено количество Т-лимфоцитов (P<0,001), В-лимфоцитов (P<0,05), возрастало число Т-супрессоров (P<0,001), и уменьшался уровень ЦИК (P<0,001). Депрессия клеточного иммунитета также подтверждается уменьшением с 98,0± 0,4% до 0,5±0,2% НСТ (P<0,001), снижением показателей ФП, ФЧ и ИФИ.
Таким образом, из ЖП ОКХ выделяется 1 пептидная фракция. В организме больных ОКХ развивается депрессия клеточного, гуморального иммунитета, гипоксемия и гиперкапния. После 15-ти дневного внутримышечного введения выделенной из ЖП больных ОКХ пептидной фракции в организме животных, также как и у больных ОКХ, формируются депрессия клеточного, гуморального иммунитета, гипоксемия и гиперкапния.
Из ЖП при ОФХ выделены 3 пептидные фракции. У больных ОФХ в крови увеличено содержание в крови соединений обладающих щелочными свойствами, имеется гипоксемия и гиперкапния. Как правило, при ОФХ регистрируется выраженная гипохромная анемия, снижены показатели клеточного и гуморального иммунитета. У таких больных до операции с 51,2± 2,9 уменьшается до 45,1±1,2 (P<0,001) содержание Т-лимфоцитов, не изменяется количество В-лимфоцитов. Однако содержание Т-хелперов на 1-е и 3-и сутки после ЛХЭ прогрессивно уменьшается, увеличивается уровень ЦИК (P<0,001), снижено количество нейтрофилов способных к фагоцитозу (P<0,05). Уровень IgA при ОФХ был уменьшен в крови с 3,8± 0,2 г/л до 2,4±0,2 г/л (P<0,05). Уровень IgM при ОФХ был резко снижен как до операции (P<0,05), так и 1-е (P<0,05) и на 3-и сутки после неё (P<0,05). Все 3 пептидные фракции, выделенные из ЖП при ОФХ после 15-ти дневного внутримышечного введения кроликам формировали алкалоз, гиперкапнию и гипоксемию. Одновременно эти пептидные фракции увеличивали у кроликов такие показатели номограммы, как ВЕ, ВЕecf соответственно до 5,2± 0,1 ммоль/л (P<0,001) и до 4,0± 0,1 ммоль/л (P<0,001). В крови опытных животных на 15-й день внутримышечного введения этих фракций регистрировалась гипохромная анемия (P<0,05), лейкоцитопения и лимфоцитоз. Все 3 фракции ОФХ на 15-й день внутримышечного введения уменьшали количество Т-лимфоцитов (P<0,001). Однако содержание В-лимфоцитов с 30,7±1,2% возрастало до 38,6± 2,2% (P<0,05) на 15-й день и сохранялось на уровне 33,2± 1,2% (P<0,05) на 25-й и 35-й дни опытов (P<0,05). Все 3 пептидные фракции ОФХ значительно снижали у кроликов число лейкоцитов, способных к фагоцитозу (P<0,001). Также были уменьшены такие показатели фагоцитоза опытных кроликов как ФП, ФЧ и ИФИ (P<0,05). Содержание IgA на 15-й день опыта с 3,8±0,2 г/л уменьшалось до 2,0± 0,1 г/л (P<0,05) и продолжало падать до 1,6± 0,1 г/л (P<0,001) на 25-й и до 1,5± 0,2 г/л (P<0,001) на 35-й дни опыта. Уровень IgM и IgY также прогрессивно уменьшался на 15-й (P<0,05), на 25-й (P<0,001) и 35-й (P<0,001) дни.
Таким образом, в организме больных ОФХ регистрируется гипоксемия, гиперкапния и накопление уровня щелочных соединений. Из ЖП при ОФХ выделяется 3 пептидные фракции, которые после 15-ти дневного внутримышечного введения в организме кроликов формируют сдвиги показателей «кислородного градиента», клеточного и гуморального иммунитета аналогичные изменениям у больных при ОФХ.
У больных ОГХ выявляется при поступлении снижение с 37,9± 1,8 мм рт.ст. до 27,7± 2,1 мм рт.ст. рО2 (P<0,05), увеличение с 4,3± 1,9 мм рт.ст. до 46,2±1,1 мм рт.ст. (P<0,01) рСО2. Эти изменения показателей «кислородного градиента» сохраняются в крови до 3-х суток после ЛХЭ. Также у больных ОГХ выявляется уменьшение уровня Т-лимфоцитов (P<0,05), В-лимфоцитов (P<0,05), Т-хелперов (P<0,05), Т-супрессоров (P<0,05). Эта депрессия клеточного иммунитета подтверждается уменьшением с 98,0± 0,6% до 68,9± 1,1% НСТ(P<0,05) и СЦК (P<0,05). При ОГХ снижается число лейкоцитов способных к фагоцитозу, так как ФП (P<0,05) и ФЧ (P<0,05) снижены. У больных при ОГХ уменьшен уровень IgA (P<0,05), IgM (P<0,05). Из ЖП больных ОГХ выделена 1 пептидная фракция. Внутримышечное введение этой фракции в течение 15 дней у опытных животных вызывает изменения показателей «кислородного градиента», клеточного и гуморального иммунитета аналогичные больным ОГХ.
Влияние 15-ти дневного внутримышечного введения всех 9 выделенных пептидных фракций прослеживалось в крови взятой из сердца, а. и v. pulmonalis. Если учесть результаты наших предыдущих исследований и наши данные то, очевидно, что пептидные фракции циркулируют в организме больных ОХ и экспериментальных кроликов после 15-ти дневного введения. Согласно современным литературным данным на мембране эритроцитов имеются специфические рецепторы, к которым могут соединяться регуляторные пептиды. Мы в своем исследовании в качестве мессенджер-системы выбрали гемостаз и изучили влияние in vitro выделенных пептидных соединений на показатели свертывания крови. Оказалось, что при комбинированном ведении нескольких пептидных фракций выявляется потенцирующий эффект их влияния на показатели гемостаза. Оказалось, что в присутствии in vitro все выделенные 9 пептидные фракции способны нарушать процессы присоединения и отдачи кислорода в эритроцитах. Выделенные пептидные фракции циркулируют в крови на мембране эритроцитов. 3-х кратное отмывание с физиологическим раствором эритроцитов способно удалять эти пептидные фракции в промывочные воды. Мы полагаем, что локализация гуморальных факторов воспаленного ЖП на мембране эритроцитов обусловливают гипоксемию и гиперкапнию в организме больных ОХ, сохраняющиеся даже на 3-и сутки после ЛХЭ. Эти выявленные нами факты свидетельствуют о неэффективности нормобарооксигенотерапии у больных ОХ до операции и в послеоперационном периоде. Результаты нашей работы позволяют предложить важные для клиники практические рекомендации. Они заключаются в том, что для эффективной коррекции иммунитета и показателей «кислородного градиента» у больных ОХ при осложненном послеоперационном периоде, мы предлагаем эритроциты больного 3-х кратно отмывать физиологическим раствором с последующей аутореинфузией их.
Выводы:
1. У больных хроническими калькулезными, острыми катаральными, флегмонозными и гангренозными холециститами до лапароскопической холецистэктомии выявляется депрессия клеточного и гуморального иммунитета, гипоксемия, гиперкапния и накопление в крови основных соединений.
2. Гуморальные факторы, выделенные из желчных пузырей у больных острым холециститом, после 15-ти дневного внутимышечного введения в организме животных, также как и у больных, формируют депрессию клеточного, гуморального иммунитета, гипоксемию, гиперкапнию и накопление основных соединений в крови.
3. Выделенные гуморальные факторы циркулируют в крови больных острыми холециститами и экспериментальных животных после 15-ти дневного внутримышечного введения.
4. Эти гуморальные факторы воспаленных желчных пузырей в организме больных острыми холециститами и экспериментальных животных локализуются в структуре «белковой рубашки» эритроцитов.
5. Локализация этих гуморальных факторов в структуре «белковой рубашки» эритроцитов нарушает процессы присоединения и отдачи кислорода, углекислоты в организме больных острыми холециститами и экспериментальных животных, что проявляется гипоксемией, гиперкапнией и накоплением основных соединений в крови.
Список терминологических сокращений
АКТ - аутокоагуляционный тест;
Ат III - антитромбин III;
ВВ - буферные основания;
ВЕ – избыток оснований;
ВЕecf – избыток оснований во внеклеточной жидкости;
ЖП – желчный пузырь;
ИФИ – интегральный фагоцитарный индекс;
КЩР – кислотно-щелочное равновесие;
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия;
НСТ – нитросиний тетразолий;
-НСО3 – бикарбонат;
ОКХG - пептидная фракция, выделенная из острых катаральных желчных пузырей;
ОФХG1,G2, G3 - первая, вторая и третья полипептидная фракция, выделенная из острых флегмонозных желчных пузырей;
ОГХG - пептидная фракция, выделенная из острых гангренозных желчных пузырей;
ПДФ - продукты деградации фибрина;
П/я – палочкоядерные лейкоциты;
рН – активность ионов водорода;
СЦК – суммарный цитотоксический коэффициент;
С/я – сегментоядерные лейкоциты;
ТПГ - толерантность плазмы к гепарину;
ФА – фибринолитическая активность;
ФП – фагоцитарный показатель;
ХКХG1, G2, G3, G4 - первая пептидная фракция, выделенная из хронических калькулезных желчных пузырей;
ЦП – цветной показатель;
IgA, IgM, IgY – иммуноглобулины.

24.01.2005


Смотрите также:
Значение цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки у детей,   Электрокардиостимуляторы,   Возможности терапии вульвовагинального кандидоза,   МАМА & МАЛЫШ. Стратегия кормления грудного ребенка,   Переход на бесфреоновые ингаляционные ГКС в лечении бронхиальной астмы
Интересные факты:
Современная стратегия и тактика терапии больных эпилепсией подросткового и юношеского возраста с коморбидными психическими нарушениями
Э.Л. Максутова, Е.В. Железнова, Л.В. Соколова НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва ©GlaxoSmithKleine 2003
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ
Профессор А.Л. Сыркин, к.м.н. А.В. Добровольский ММА имени И.М. Сеченова Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, заним
УКУСЫ ЗМЕЙ, НАСЕКОМЫХ, ЖИВОТНЫХ
Среди ядовитых змей, встречающихся в нашей стране, наиболее распространены: гадюка обыкновенная, степная и кавказская гюрза, песчаная эфа.
Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов
Профессор А.С. Лопатин МЦ Управления делами президента РФ, Москва Инфекционные заболевания ЛОР–органов – весьма обширная группа воспалительных заболеваний, каждое из которых человек переносит несколько раз в жизни. В эту группу входят воспалительные болезни околоносовых пазух (риносинуситы), глотки и миндалин (тонзиллофарингиты, ангины) и среднего уха (отиты). Значение этих з
Значение атопии при рецидивирующей крапивнице у детей
Т. Н. Соловей, Г. М. Чистяков, А. А. Чебуркин НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Влияние пептидов желчного пузыря при остром холецистите на иммунитет и «кислородный градиент»
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100