Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Системно-информационное представление о характере ошибок в диагнозе острого аппендицита


Ю.К. Уметалиев

Национальный хирургический центр, Бишкек, Кыргызстан

Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.
По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.
Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.
Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.
Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.
В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).
Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.
Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.
Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний. Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.
Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто. Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги. Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.
За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.
Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65% больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных, инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию отказано в госпитализации 11,7% больным. Наиболее частая встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные. Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.
Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

27.10.2005


Смотрите также:
Болевой синдром у больных фибромиалгией,   Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом,   Укротители стоматита,   Сплин или депрессия?,   Как вернуть сон ?
Интересные факты:
Опоясывающий лишай
Майк Виндхэм Бакалавр медицины, член Королевской коллегии врачей общей практики, Эджверт Опоясывающий лишай вызывается вирусом герпеса — реактивирующимся возбудителем ветряной оспы. Это следует объяснить пациентам, которые в большинстве своем считают, что заразились от кого-то, болеющего лишаем. Важна такая информация еще и потому, что те, кто не болел ветряной оспой, могут заразитьс
Современная тактика медикаментозной урежающей ритм терапии при мерцательной аритмии
Профессор А.В. Недоступ, к.м.н. О.В. Благова ММА имени И.М. Сеченова Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, встречается у 0,4% популяции в целом (М.С. Кушаковский, 1999) и более чем у 5% людей старше 69 лет (Braunwald, 1996). У подавляющего большинства МА приводит к появлению (или усугублению) сердечной недо
Длительно и часто болеющие дети
К.м.н. Т.П. Маркова, к.м.н. Д.Г. Чувиров ГНЦ Институт иммунологии ФУ МБиЭП при МЗ РФ ГОУ Институт повышения квалификации ФУМБиЭП при МЗ РФ
Эндометриоз: симптомы, диагностика и лечение
Каждый третий случай женского бесплодия связан с эндометриозом половых органов. Рассказать об этом заболевании мы попросили Веру Петровну Сметник, доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Как победить головную боль без лекарств?
1. При головной боли полезно принять теплую ванну. Или хотя бы попарить ноги в горячей воде 10–15 минут.

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Системно-информационное представление о характере ошибок в диагнозе острого аппендицита
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100