Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Современные аспекты хирургического лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель». Ярославль.

Проблема эффективного лечения распространённого перитонита (РП) остаётся актуальной и в начале XXI века. Развитие теоретической и практической хирургии не привело к радикальному решению проблемы лечения РП. Летальность при этой патологии остаётся высокой, а при госпитальном перитоните может достигать 90% (таблица 1) [3,5,11,21].
Таблица 1. Летальность при распространённом перитоните.

Авторы Год Летальность (%)
И.И.Греков 1912 31,3-47,7
R.Lenzmann, (Weir&Foote) 1912 39-87
В.С.Левит 1958 7
Б.М.Хромов 1958 18,2-30
Dawson 1963 18,6-21,9
Egdahl 1964 12
Di Vinsenti 1966 9,4-34
Б.С.Данилова 1968 19,3
Ciesielski 1969 25,9
К.Т.Таджиев 1969 21,5
В.С.Савельев 1970 10-35
А.М.Карякин 1970 9,9
Н.П.Медведев 1970 23,9
К.С.Симонян 1971 18,8-49
М.И.Кузин 1973 17-58
В.Д.Фёдоров 1974 19,3
К.Д.Толпаров 1976 23
В.Ф.Власов 1977 28,1
В.П.Дядичкин 1977 45,2
G.Esser 1980 54
В.А.Попов 1985 32,4
Linder M.M. 1987 24
Wittmann D.H. 1991 20-25
В.К.Гостищев 1992 14,6-36
А.С.Ермолов 1996 42
П.Г.Брюсов 1998 19-72
В.И.Булынин 1999 37-62
Н.Б.Ломидзе 1999 29-39
Г.Р.Аскерханов 2000 16,7-21
В.В.Кирковский 2000 15-60
Б.Р.Гельфанд 2000 19-70
Г.Б.Исаев 2000 21,4
Н.П.Макарова 2000 50-70
Б.К.Шуркалин 2000 19-37
А.Г.Кригер 2001 18,1
С.А.Совцов 2001 6,8-90
Б.С.Брискин 2002 28-51
И.С.Малков 2002 25-48
В.Н.Чернов 2002 18
Б.С.Брискин 2003 26,6
Б.К.Шуркалин 2003 13,2
В.Н.Чернов 2004 15,8

Увеличение глубины познания патофизиологии перитонита не привело к смене приоритетных задач хирургического вмешательства, известных со времён Kirschner, таких как устранение причины перитонита, санация брюшной полости и эффективное дренирование [8,18]. В последние годы в доктрину лечения РП уверенно вошли такие методы как «лапаростомия», «декомпрессия желудочно-кишечного тракта», «перитонеально-энтеральный лаваж» [1], «терапия абдоминального сепсиса» [4,19], «детоксикация» [14], которые направлены на устранение самых существенных патофизиологических звеньев РП. Разработка новых хирургических методов лечения не всегда облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП:
Закрытый способ – применяется редко, при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития заболевания, не превышающих 6 часов.
Лапароскопический (лапароскопический ассистированный) способ – применяется с конца 90х годов. Показания к этому методу аналогичны показаниям при закрытом способе, но нуждаются в уточнении.
Полузакрытый способ – традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения, заключающийся в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости.
Полуоткрытый способ – этапные санационные релапаротомии. Метод применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции.
Открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.
Нами проанализированы результаты лечения 575 пациентов с различными формами РП. Для проведения более адекватной оценки итогов лечения больные разделены на четыре основных группы в соответствии с выбором хирургической тактики.
1. Распространённый перитонит, лечение которого проводилось полузакрытым способом. Потребовалась одна операция, в ходе которой устранена причина РП, выполнено эффективное дренирование и санация брюшной полости. В качестве объективных макрофакторов, определяющих тяжесть состояния больного можно выделить исходную интоксикацию и операционную травму.
2. Следующую группу составляли пациенты, лечение которых проводилось полуоткрытым способом. Данный тактический вариант избран на основе вышеизложенных критериев. Этапные санационные релапаротомии выполнялись через 24-36 часов после предыдущей операции. Эффективность лечения в этой группе зависела от исходной тяжести состояния пациента, операционной травмы, эффективности этапов органо-реанимационных мероприятий в брюшной полости, методов детоксикации.
3. Группу составили пациенты, у которых пусковым моментом для развития перитонита является плановое оперативное вмешательство на неизменённых тканях органов брюшной полости или экстренное вмешательство по поводу патологии, не осложнившейся перитонитом. В этих случаях применим термин «возникновение РП». Момент операции по поводу РП этой группы может и должен быть хорошо обоснован. Тактика лечения может быть различна в зависимости от до- и интраоперационных данных.
4. Группа пациентов, у которых перитонит (любое распространение) имел место на первой операции, но развитие осложнений привело к его прогрессированию. Отличительной чертой этой группы является возможность влияния исходного состояния воспалённой брюшины на формирование осложнений.
Такое деление пациентов на группы преследует цель не только отразить наиболее типичные тактические схемы, но и определить плацдарм для дальнейших исследований. К примеру, интерес представляет динамика клинико-лабораторных показателей при возникновении или прогрессировании РП до установки этого диагноза; определение наиболее весомых (или патогномоничных) симптомов у этих пациентов.
Рассматривая в целом совокупность обследованных пациентов, необходимо отметить, что в неё не вошли больные с панкреонекрозом, онкопатологией, инфарктом кишечника, так как патофизиология РП в этих случаях имеет существенные отличия. Основные нозологии: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка или duodenum, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки, острая кишечная непроходимость (спаечная, заворот кишки, другие формы), гинекологическая патология (воспаление придатков, абсцедирование, метроэндометрит).
Обоснование выбора хирургической тактики в практике и истинности признаков неэффективности консервативного лечения в теоретической медицине представляет значительные трудности. В большинстве исследований констатируются тенденции в динамике тех или иных показателей, но утверждать о 100%-ной диагностической ценности простого и доступного для определения симптома или синдрома трудно. Для решения этой задачи целесообразно несколько изменить подход к формулировке тактических схем. Целесообразно предположить, что лечение любого пациента можно проводить полузакрытым способом. Впервые вопрос о выборе способа лечения возникает интраоперационно. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе бактериологические данные, бактериальная контаминация), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. При высокой степени профессиональной дисциплины и клинико-лабораторного оснащения все эти признаки, кроме характера микрофлоры, можно определить в первые часы госпитализации и интраоперационно. Переход к полуоткрытому способу хирургического лечения целесообразен при гнойном РП (бактериальная контаминация выше 5КОЕ/г), при признаках анаэробного перитонита [18]. При анализе течения РП на первом этапе исследования проводилась оценка результатов лечения, сроков развития (прогрессирования) РП. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора, важен для всех пациентов (таблица 2). Прогностическая и сиюминутная оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП [12,16,21] имеет клиническое и научное значение и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также [6,10,16], в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов на Дону, 1999 год) [16,21].
Таблица 2. Клинические данные и результаты лечения пациентов с распространённым перитонитом.

Группы исследования / Показатели
I (n=414)
II (n=58)
ПРП
ПрРП

III (n=21)
IV (n=82)

Время развития РП (ч)
44,3
55,4
23,9
51,4

Время после первой операции
-
-
23,9 часов
6,4 суток

Дооперационный балл МИП
20,4
27,2
14,4
24,2

Дооперационный балл АРАСНЕ II
12,2
15,1
15,7
15,1

Летальность (%)
10,1
25,9
23,8
46,3
Субъективными факторами, способствующими развитию (прогрессированию) послеоперационного перитонита можно считать: ошибочную оценку распространённости перитонита, ошибочную оценку степени санации брюшной полости, ошибочную интраоперационную диагностику, ошибочную оценку состоятельности стенки полого органа, ошибочный метод дренирования, физическая или биологическая негерметичность шва полого органа, плохой гемостаз, травматичность манипуляций в брюшной полости, недооценка активности (вирулентности, бактериальной контаминации) микрофлоры, неадекватная профилактика развития инфекции. Объективным фактором является несовершенство местных и общих иммунных реакций, которое наблюдается в 27-61% случаев абдоминального сепсиса [2,7] и несоответствие резервов организма влиянию интоксикации во всех её патофизиологических клинических проявлениях. Более подробное рассмотрение результатов лечения пациентов с РП требует предварительного объяснения.
Во-первых, для более качественной оценки результатов лечения может быть применена концепция абдоминального сепсиса [4,13,20], в соответствии с которой наличие двух и более признаков из перечисленных (температура тела выше, чем 38° С или ниже 36° С; тахикардия свыше 90 ударов в минуту; тахипноэ свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ-рСО2 меньше 32 мм рт.ст.); количество лейкоцитов свыше 12000 клеток в МКЛ или меньше чем 4000 клеток в мкл или количество незрелых (палочкоядерных) форм нейтрофилов, миелоцитов, юных превышает 10%) определяется как синдром системной реакции на воспаление – ССРВ (Systemic inflammation response syndrom - SIRS), который при наличии доказанного очага инфекции определяется как сепсис (в нашем случае абдоминальный сепсис). В литературных источниках имеются данные, говорящие о том, что «сепсис, по существу, отражает определённую степень тяжести состояния пациента» [13]. Выработка таких критериев как результат многолетних исследований основывается на выявлении генерализации воспаления в виде преобладания «деструктивного эффекта цитокинов» и «нарушении функции эндотелия капилляров» [9]. По мнению этого же автора, диагноз «сепсис» правомерен при наличии ССРВ, признаков органно-системной дисфункции (или появления пиемических очагов) при наличии очага инфекционного воспаления.
Во-вторых, обоснование до операции наличия синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) потребует существенных усилий. Кроме того, имеются различия в оценке критериев СПОД [15,17] и в терминологии [6]. Синдромом полиорганной дисфункции считается нарушение функции органов у тяжелобольных, чей гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства [12]. Наиболее доступными для экстренного определения признаками СПО-недостаточности считаются: ЧСС<55/мин, среднее АД<50 мм Hg или систолическое АД<60 мм Hg, ЧДД>49/мин, необходимость ИВЛ, число лейкоцитов <1000 мкл^-1, гематокрит <21%, сумма баллов по шкале Глазго <7 [15]. Более трудоёмким, но не менее информативным считается определение уровня общего билирубина, креатинина, рН крови, парциальное давление газов крови. Интерес представляют разработка информативных лабораторных тестов [3].
Для удобной трактовки влияния СПОД на результаты лечения сформированы группы исследования:
SIRS 0-отсутствие Синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ-SIRS);
SIRS 1-наличие ССРВ-SIRS;
SIRS 2-наличие ССРВ-SIRS и моноорганной дисфункции;
SIRS 3-наличие ССРВ-SIRS и полиорганной дисфункции (включая случаи септического шока).
Анализ проведён во всех группах на основании шкалы АРАСНЕ II, МИП. Для определения синдрома полиорганной дисфункции избраны следующие симптомы: частота сердечных сокращений (синусовый ритм) >110 в минуту, частота дыхательных движений >24 в минуту, среднее артериальное давление <71 мм Hg, уровень гематокрита <20%, показатель шкалы комы Глазго <11. Наличие одного из симптомов характеризовало «моноорганную дисфункцию», наличие двух и более симптомов определяло «полиорганную дисфункцию». Особенностью данной концепции является различие в понятии «дисфункция» и «недостаточность». Признаки полиорганной дисфункции, взятые произвольно, определены до операции, поэтому не брались в расчёт уровень креатинина, состояние газов крови, рН крови, диурез.
Таблица 3. Результаты лечения пациентов с распространённым перитонитом.

Группы SIRS Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4*
SIRS 0 АРАСНЕ II 10,3 14,4 12,0 12,3
SIRS 1 12,0 12,6 12,2 13,5
SIRS 2 15,0 15,3 12,4 14,2
SIRS 3 22,6 21,0 19,4 18,1
SIRS 0 МИП 16,7 22,7 15,0 20,2
SIRS 1 20,4 28,0 13,0 25,8
SIRS 2 26,7 27,6 13,6 25,1
SIRS 3 31,3 27,5 15,5 24,4
SIRS 0 Летальность (%) 2,2 n=179 10,0 n=10 0 n=1 30,8 n=13
SIRS 1 9,0 n=144 13,6 n=22 0 n=5 37,5 n=16
SIRS 2 17,6 n=74 25,0 n=16 0 n=5 40,0 n=25
SIRS 3 70,6 n=17 70,0 n=10 50,0 n=10 64,3 n=28
* симптомы SIRS определялись до первой операции, а не перед повторным вмешательством.

Летальность 10,4% определяет совокупность пациентов первой группы, лечение которых, возможно, должно проходить иначе. Основными причинами отрицательных результатов лечения являются недооценка ранних признаков дисфункции органов, имевшихся до операции, и развитие тромбоэмболических осложнений. Наиболее информативными симптомами, коррелирующими с характером экссудата, были среднее артериальное давление, показатель шкалы комы Глазго и частота дыхательных движений. Основную часть летальных исходов наблюдали при гнойном экссудате (около 19%). При балле АРАСНЕ II>20 летальность составляла более двух третей (при АРАСНЕ II>30 – 100%), что обусловливает в этих случаях необходимость обоснования отказа от этапных санаций брюшной полости или их проведение. Эффективность тотальной назогастроинтестинальной интубации без этапных санаций при гнойном экссудате можно оценить в 8-10% летальных исходов. Применение этой методики при других видах экссудата брюшной полости целесообразно только для профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза или других процессов, приводящих к деструкции кишечной стенки (таблица 3).
При сравнительном анализе результатов в двух первых группах можно предположить, что превышение балла АРАСНЕ II значения 14 обусловливает минимум 10%-ную летальность, но, одновременно, отсутствие классических симптомов SIRS не являлось определяющим в выборе тактики. Возможно, имелся элемент гипердиагностики, или для определения полуоткрытой тактики большее значение уделялось визуальным характеристикам экссудата, а не симптомам, свидетельствующим о генерализации воспалительного процесса. Таким образом, из этой группы часть больных могли эффективно лечиться при помощи полузакрытого метода. Наличие до операции дисфункции одной из систем при самом, казалось бы, бескомпромиссном – полуоткрытом методе определяет смерть четверти больных. С другой стороны наличие симптомов SIRS может быть отмечено до операции и при фибринозном и при серозном экссудате. Поэтому, для более чёткого прогноза должна иметь значение устойчивость негативных симптомов и эффективность лечения в первые (сколько?) сутки после операции. Применение этапных санаций можно считать прогрессивным методом при гнойном перитоните по многим причинам, но это не значит, что за определение показаний к повторным операциям не нужно бороться.
Послеоперационный перитонит приводит к 47%-ной смертности. Важнейшим фактором, обусловливающим эту цифру является поздняя диагностика. При возникновении РП после плановых операций средний срок до повторного вмешательства составил 28 часов, а после операций, предпринятых по поводу РП повторное вмешательство выполнялось в среднем через 150 часов. Предоперационное состояние пациента незначительно отличалось от пациентов, лечение которых проводилось полузакрытым способом. Основными показаниями к повторным вмешательствам были: в 56% дальнейшее развитие распространённого воспаления брюшины (неадекватная оценка степени санации брюшной полости, недооценка активности микрофлоры, неадекватное дренирование и пр.), в 14% некроз стенки полого органа, в 21% несостоятельность анастомоза, в 4% отграниченный перитонит. Наибольшие диагностические трудности возникали на 3-4 сутки после первой операции, когда при неосложнённом течении РП должен ожидаться эффект всех предыдущих лечебных мероприятий. Лечение пациентов этой группы после повторных операций проводилось преимущественно полуоткрытым способом. Немаловажное значение в определении показаний к повторным вмешательствам имеет деонтологический фактор.
Таким образом, приведённый данные свидетельствуют о том, что определение показаний и качественная диагностика осложнений всё же представляет значительные трудности. С этой целью одной из основных задач в лечении перитонита является качественный мониторинг состояния больного на базе хорошо обоснованных критериев тяжести его состояния, а также разработка алгоритмов выбора тактических схем. Наличие дисфункции двух и более систем органов является поводом для полуоткрытого способа ведения пациентов с РП. Моноорганная дисфункция, констатированная по таким показателям как ЧДД, шкала комы Глазго и среднее артериальное давление при наличии высокой активности микрофлоры может определять осложнённое послеоперационное течение при применении полузакрытой методики. Несомненная эффективность декомпрессии кишечника и перитонеально-энтерального лаважа при гнойном перитоните способствует упрощению показаний к этому методу и обусловливает гипердиагностические тенденции. Диагностика продолженного воспаления брюшины даже на основе информативных клинических данных до сих пор представляет значительные трудности. В этих случаях большую информационную ценность должны приобрести тесты на содержание провоспалительных цитокинов периферической крови, онкомаркеров, прокальцитонина.

Литературные источники:

1. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И.
Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита. / Хирургия. 2001. №2. С.56-59.
2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Евстифеева О.Е., Некрасова Н.Н.
Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии. / Хирургия. 2002. №4. С.69-74.
3. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А.
Послеоперационный перитонит – актуальная проблема абдоминальной хирургии. / Военно-медицинский журнал. 1998. №9. С.25-29.
4. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б.
Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса./ Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. С.374-379.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.
Перитонит. Москва. Медицина.1992. 224 с.
6. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.
Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы). / Хирургия. 2000. №3. С.44-46.
7. Звягин А.А., Слепнёв С.Ю.
Интенсивная терапия хирургического сепсиса. / Хирургия. 1999. №10. С.16-20.
8. Нидерле Б.
Неотложная хирургия живота в усложнённых условиях. / Экстренные социальные оперативные вмешательства. Прага. 1984. С.133-168.
9. Руднов В.А.
Сепсис. Эволюция представлений, необходимость унификации терминологии и критериев диагноза. / Хирургия. 2000. №4. С.36-40.
10. Руднов В.А., Беляев С.В., Николаев Э.К.
Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке. / Анестезиология и реаниматология. 1995. №6. С.9-11.
11.Савчук Б.Д.
Гнойный перитонит. Москва. Медицина. 1979. 192 с.
12. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнёв С.Ю.
Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I. / Хирургия. 2002. №9. С.51-57.
13. Светухин А.М., Саркисов Д.С., Жуков А.О.
Хирургический сепсис – определение понятия. Вопросы терминологии. / Хирургия. 1999. №10. С.4-8.
14. Ташев Х.Р., Аваков В.Е., Сафаров Х.О.
Эндогенная интоксикация у больных с острым распространённым перитонитом и проблемы её коррекции. / Хирургия. 2002. №3. С.38-41.
15. Уиттман Д.
Непроходимость кишечника. / В монографии «Клиническая хирургия». Москва. Практика. 1998. (Boston.1996) С.547.
16. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.
Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. / Хирургия. 2000. № 4. С.58-62.
17. Шапкин Я.В.
Полиорганная недостаточность в послеоперационном периоде. / Хирургия. 1999. №12. с.46-49.
18. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Чугунов А.О., Ржебаев К Э., Череватенко А.М., Глушков П.С., Шогенов А.А. Способы завершения операции при перитоните. / Хирургия. 2000. №2. С.33-37.

19. Bone R.C.,Balk R.A.,Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J.
American college of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapy in sepsis / Critical Care Medicine, 1992, Vol.20. N.6, P.864-874.
20. Bone R.C.
Sir Issac Newton, sepsis, SIRS and CARS. / Critical Care Medicine. 1996. 24:7:1125-1127.
21. Linder M.M., Washa H., Feldmann U., Wesch G., Streifensand R.F., Gundlach E.
Der Mannheimer Peritonitis-Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1987. Vol.58. №2. P.84-92.
05.05.2004