Яндекс.Метрика
 

   

Частота выявления, %Морфологические особенности эндометрияЭкспрессия REЭкспрессия RP
ЖелезыСтромаЖелезыСтрома
ЯдраЦито-
плазмаЯдраЦито-
плазмаЯдраЦито-
плазмаЯдраЦито-
плазма
(50,0)Раздифферен-
цированный эндометрий (склероз стромы)+-+-+-+-
(30,0)Железисто-кистозная гиперплазия
Аденоматозная гиперплазия
Очаговый микроаденоматоз++
+-
++++-+--
+-
(20,0)Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
Ворсинчатый железисто-фиброзный полип
Хроническое воспаление++++-+++-++---
Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Лечение тяжелых форм пубертатных маточных кровотечений

И.Б. Вовк, Т.Д. Задорожная, В.Ф. Петербургская, В.И. Одобецкая
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев


Здоровье женщины 2003, 1(13)

Резюме

Проведено исследование морфологических особенностей эндометрия и состояние его рецепторов к эстрогенам и прогестерону у девушек 13-15 лет с тяжелыми формами пубертатного маточною кровотечения (ПМК) и вторичной постгеморрагической анемией, которым проводилось лечебно-диагностическое выскабливание по жизненным показаниям. Отмечена различная экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону при различной степени гиперпролиферативных изменений эндометрия. Предложен метод противорецидивной терапии гестагенами (дидрогестероном), оказывающими лечебное воздействие на состояние эндометрия и нормализующими менструальный цикл у подростков с ПМК.

Ключевые слова: маточные кровотечения, подростки, морфология, рецепторы эндометрия, дуфастон (дидрогестерон).

Введение

Пубертатные (ювенильные) маточные кровотечения (ПМК) являются одной из наиболее частых форм нарушения менструальной функции в периоде полового созревания и составляют, по данным различных авторов, 20,0-38,2% в структуре гинекологической заболеваемости девушек [1,2].

Известно, что ПМК возникают вследствие нарушения регуляторных процессов в системе гипоталамус-гипофиз, что приводит к нарушению фолликуло- и стероидогенеза в яичниках [3]. При этом наблюдается относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, который не обеспечивает нормальную секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия, возникшего вследствие монотонного воздействия на него эстрогенов.

Степень выраженности гиперпластических процессов в эндометрии определяет клиническое проявление ПМК у подростков, а именно интенсивность и длительность кровянистых выделений из половых путей, т.к. анатомическим субстратом кровотечения при ПМК являются очаги кровоизлияния и некроза в гиперплазированном эндометрии [4]. Кроме того, на интенсивность кровотечения влияют как общие, так и местные факторы гемостаза [5].

В последние годы все больше внимания уделяется состоянию специфических белков - рецепторов в органах-мишенях, чувствительных к определенным стероидам, посредством взаимодействия которых и обеспечивается реализация биологического эффекта стероидных гормонов в тканях-мишенях, в частности в эндометрии. Реализация гормонального эффекта в эндометрии зависит как от концентрации соответствующего стероида в крови, так и от содержания стероидов других классов и начинается с образования комплекса гормона со специфическим рецептором [6].

При этом известно, что в течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к половым стероидам претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением эстрадиола и прогестерона в крови [7].

Цель настоящего исследования - изучение патогенетических механизмов ПМК и разработка методов терапии, способствующих нормализации менструальной функции.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи было проведено изучение морфологических особенностей эндометрия при ПМК и состояния эстрогенных и прогестероновых рецепторов (RE и RP) эндометрия.

Ткань эндометрия была получена при лечебно-диагностических выскабливаниях слизистой полости матки, которые были проведены 10 девушкам в возрасте 13-15 лет, госпитализированных в гинекологическое отделение с диагнозом ПМК и вторичной постгеморрагической анемией (ВПА) тяжелой степени. Выскабливание было проведено по жизненным показаниям под общим обезболиванием, без нарушения целостности девственной плевы, с согласия родителей пациенток. Материал для исследования набирался в течение 2-х лет, т.к. частота проводимых лечебно-диагностических выскабливаний у всех больных с ПМК, госпитализированных в специализированное отделение, составила от 1,25% (в 2000 г.) до 2,5% (в 2001 г.).

При изучении анамнестических данных обращало на себя внимание то, что у 4-х девушек (40%) данное нарушение возникло впервые, у остальных (60%) - нарушение менструального цикла отмечалось и ранее, хотя не носило столь угрожающего характера. До поступления в стационар эти больные амбулаторно принимали симптоматическую (утеротоническую и гемостатическую) терапию. 9 пациенток (90%) поступили в стационар впервые и лишь одна больная (10%) до поступления в стационар трижды получала симптоматическую терапию с временным эффектом в гинекологическом отделении по месту жительства.

Обращало на себя внимание то, что все обследованные девушки были гармонично развиты, менархе у всех наступило в возрасте 11-13 лет, что соответствует норме.

ВПА имелась у всех больных. Показатели гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), количества эритроцитов были низкими и соответствовали тяжелой степени анемии. Так, у больной Б., 13 лет, при поступлении в стационар содержание Hb составило 54 г/л, при Ht - 18,0% и количестве эритроцитов - 2,3х1012. У остальных больных содержание Hb находилось в пределах 68-72 г/л, при показателях Ht - 19,0-21,0% и количестве эритроцитов - 2,5х1012-2,9х1012.

У всех обследованных заболевание проявлялось обильными кровянистыми выделениями со сгустками из половых путей. Среди пациенток не было больных с врожденными или приобретенными дефектами системы гемостаза, включая латентные формы этих нарушений, что было подтверждено при проведении соответствующего обследования.

После проведения лечебно-диагностического выскабливания у всех 10 больных (100%) был достигнут гемостаз. Одновременно проводились общепринятые лечебные мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови, ликвидацию гиповолемии, коррекцию биохимических и коллоидно-осмотических нарушений, лечение ВПА.

Результаты исследований и их обсуждение

При изучении морфологических особенностей эндометрия и состояния RE и RP выявлены различия экспрессии RE и RP при различной степени гиперпролиферативных изменений эндометрии (табл.).

Таблица 1. Экспрессия RE и RP в эндометрии больных ПМК




Как видно из таблицы, у 5-ти больных (50%) при гистологическом исследовании был выявлен раздифференцированный эндометрий (рис. 1) с преобладанием желез, соответствующих фолликулиновой фазе менструального цикла, о чем свидетельствовало наличие в препаратах псевдостратификации цилиндрического эпителия. Отмечался неравномерный отек стромы с преобладанием склеротических участков, в которых призматический эпителий желез был без псевдостратификации.


Рис.1. ПМК, раздифференцированный эндометрий. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону, микрофото (увеличение х 100)

При изучении состояния рецепторов у этих пациенток отмечалась выраженная экспрессия RE в ядрах эпителия желез эндометрия и стромальных клеток (рис. 2).


Рис. 2. ПМК, раздифференцированный эндометрий.
Часть желез с выраженной экспрессией RE в ядрах эпителия. Иммуногистохимический стрептавидин - пероксидазный метод на парафиновых срезах тканей с использованием кит-моноклональных антител против RE (Дако, Дания), микрофото (увеличение х 200)


Уровень экспрессии RP в ядрах стромальных клеток был снижен и местами не определялся (рис. 3), он был низким также в ядрах эпителия желез эндометрия.

У 3-х больных (30%) выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и участки аденоматоза и микроаденоматоза (рис. 4). У этих пациенток имелась умеренная экспрессия RE как в ядрах эпителия желез эндометрия, так и в стромальных клетках, на фоне низкой экспрессии RP в ядрах желез эндометрия (и отсутствие ее в стромальных клетках). В очагах аденоматозной гиперплазии экспрессии RE и RP были резко снижены.


Рис. 3. ПМК, раздифференцированный эндометрий. Негативная экспрессия RP. Иммуногистохимический стрептавидин - пероксидный метод с использованием кит-моноклональных антител против RP (Дако, Дания), микрофото (увеличение х 200)


Рис. 4. ПМК, аденоматозная гиперплазия эндометрия - окраска пикрофуксином по Ван Гизону, микрофото (увеличение х 200)

У 2-х больных (20%) выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с железисто-кистозными ворсинчатыми полипами на фоне хронического эндометрита. У этих пациенток имелся высокий уровень экспрессии RE в ядрах эпителия желез и стромальных клеток (рис. 5) и снижение экспрессии RP (рис. 6).


Рис. 5. ПМК, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Выраженная экспрессия RE. Иммуногистохимический стрептавидин - пероксидазный метод с использованием кит-моноклональных антител против RE (Дако, Дания), микрофото (увеличение х 200)


Рис. 6. ПМК, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Негативная экспрессия RP. Иммуногистохимический стрептавидин - пероксидазный метод с использованием кит-моноклональных антител против RP (Дако, Дания), микрофото (увеличение х 200)

Таким образом, у обследованных больных, в основном, преобладали гиперпластические процессы эндометрия с высокой или умеренной экспрессией RE и сниженной экспрессией RP, особенно в ядрах стромы.

Учитывая полученные данные, после достижения гемостаза больным с целью регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов ПМК показана терапия гестагенами. Назначался дуфастон (дидрогестерон), представляющий собой аналог натурального прогестерона. Выбор данного перорального препарата обусловлен тем, что он, вызывая секреторную трансформацию эндометрия и не подавляя гонадотропную функцию гипофиза, способствует ритмичной секреции гонадотропинов, что особенно важно для пациенток, находящихся в периоде полового созревания. Важной особенностью дуфастона является то, что он связывается только с RP и не связывается с эстрогенными, андрогенными, кортикотропными рецепторами, вследствие чего лишен андрогенного, анаболического, тромбогенного воздействия на организм.

Дуфастон назначался по 1 таблетке (10 мг) два раза в сутки в течение 10 дней, начиная с 15-го дня "создаваемого" менструального цикла. Лечение проводилось в течение трех менструальных циклов. Больные в течение всего периода терапии находились под наблюдением с обязательным ежемесячным ультразвуковым исследованием (УЗИ) внутренних гениталий на 21-25 день цикла, что позволяло контролировать толщину эндометрия, размеры яичников и фолликулов в них с целью своевременного выявления гиперплазии эндометрия и нерсистенции фолликулов в яичниках.

У всех больных было достигнуто восстановление менструального цикла. При УЗИ проявления гиперплазии, персистенции фолликулов в яичниках отсутствовали. Дальнейшее (в течение 8-12 мес) наблюдение показало, что ни у одной из пациенток не было рецидивов ПМК. Изучение гормонального статуса указывало па нормализацию функционального состояния гипофиза и яичников, что также подтверждает адекватность проведенной терапии.

Выводы

ПМК до настоящего времени являются одной из наиболее тяжелых форм нарушения менструальной функции в периоде полового созревания.

Изучение особенностей состояния рецепторного аппарата эндометрия (RE и RP) выявило высокую или умеренную экспрессию RE и сниженную экспрессии RP.

При тяжелых формах ПМК с ВПА и угрозой для жизни показано проведение лечебно-диагностического выскабливания слизистой полости матки с обязательным общим обезболиванием и сохранением целостности девственной плевы.

Для восстановления менструальной функции и профилактики рецидивов заболевания показаны гестагены в течение не менее 3-х мес под врачебным контролем (с учетом полученных данных патогистологического исследования соскобов эндометрия) и ежемесячным УЗИ состояния матки и яичников.

Высокоэффективным препаратом для противорецидивной терапии тяжелых форм ПМК является дуфастон (дидрогестерон), который позволяет обеспечить полноценную трансформацию эндометрия, предупреждая развитие гиперпролиферативных процессов в нем. При этом, не подавляя гонадотропную функцию гипофиза и обладая избирательным действием на RP, дуфастон лишен андрогенного и прочих нежелательных побочных эффектов, что делает его одним из наиболее приемлемых препаратов в практике подростковой гинекологии для лечения ПМК.

Литература

  1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков - М, МИА, 2000 - 332 с.
  2. Вовк I.Б., Петсрбурзька В.Ф., Хомшська З.Б. До питания про лжуванняювешльних маткових кровотеч у перюда статевого дозршання //Педштрш, акушерство та пнекол -2002 - №2-С 125-128.
  3. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в периоде ее становления: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред Е.М. Вихлясвои - М. МИА, 2000 - 332с.
  4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей - СПб' СОТНС, 1995 - 224с.
  5. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Патогенез ювенильных и маточных кровотечений у больных латентными формами нарушений системы гемостаза // Вести Ассоц. акушеров-генекол России -2000 - №3 - с34-37.
  6. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акушерство и гинекол - 2000.- №3.- с.5-8.
  7. Сметник В.П., Карелина С.Н., Самойлова Т.Е. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов альтернатива заместительной гормонотерапии // Акушерство и гинекол. - 2001, № 3, с.10-12

01.08.2003

Смотрите также:
Укачало? не волнуйтесь!,   Почка как орган-мишеньпри гипертонической болезни,   Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения,   Профилактика геморроя,   Семейный секс или пора внести разнообразие
Интересные факты:
Трансплантация костного мозга в современной химиотерапии злокачественных новообразований
Д.м.н. В.В. Птушкин Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН Применение современных схем цитостатической терапии позволяет излечить или продлить жизнь значительному числу больных со злокачественными новообразованиями. Однако в ряде случаев проведение стандартной химиотерапии не приводит к длительному противоопухолевому эффекту даже у больных с чувствитель
Опухоли головного мозга
Вторичные опухоли головного мозга, которые распространены гораздо шире, исходят из других участков организма (например, легких или молочной железы), откуда распространяются раковые клетки с последующим образованием новых опухолей в головном мозге. Эта разница представляется важной, так как на вторичную опухоль головного мозга могут влиять методы лечения, применяемые по поводу первичного рака. Нап
Длительно и часто болеющие дети
К.м.н. Т.П. Маркова, к.м.н. Д.Г. Чувиров ГНЦ Институт иммунологии ФУ МБиЭП при МЗ РФ ГОУ Институт повышения квалификации ФУМБиЭП при МЗ РФ
Эффективность Иммунала как неспецифического иммуностимулятора
К.м.н. С.В. Царев ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ, Москва Иммунная система является исключительно сложной многокомпонентной системой, высокочувствительной к воздействию различных факторов. Изменяющиеся условия окружающей среды, в т.ч. антропогенные, к которым человек не успевает или не может адаптироваться, приводят к ослаблению иммунного ответа и росту иммунозависимой патол
Ем для того, чтобы жить
Соотношение продуктов питания желательно иметь такое вот: растительной пищи - 50-60%. И чем больше её будет в сыром виде - тем лучше. Углеводной - 20-25 %. А вот остальная пища пусть будет белковая, по возможности, с минимальной термообработкой.

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Лечение тяжелых форм пубертатных маточных кровотечений
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100