Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Диспареуния: оценка каждого случая и дифференциальная диагностика

ЛориДж. Хайм
База военно-морских сил Эглин, штат Флорида, США
Диспареуния - это боль в гениталиях, связанная с половым актом. Хотя исторически это понятие развивалось в рамках психологических теорий, но современный подход к лечению основан, преимущественно на модели интегральной боли. Для постановки адекватного диагноза требуется выделять инициирующие и способствующие факторы. В дифференциально-диагностический ряд входят вагинизм, недостаточность любрикации, атрофия и вульводиния (вульварный вестибулит). К более редким причинам относятся эндометриоз, застой в малом тазу, спайки, инфекции и патология придатков. Болезненность половых актов также может развиться при нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите. Локализация боли при диспареунии может характеризоваться, в зависимости от ее глубины, как боль на входе и глубокая боль. Боль на входе может быть связана с вульводинией, атрофией, недостаточной любрикацией или с вагинизмом. Глубокая боль появляется при других видах патологии, перечисленных ранее. При физикальном исследовании боль может быть воспроизведена, например, при вульварном вестибулите локализованная боль может появиться при прикосновении ватного тампона к стенке влагалища. При вагинизме непроизвольный спазм может отмечаться при обследовании, когда во влагалище вводится палец или зеркало. Пальпация боковых стенок влагалища, матки, придатков и сужений уретры может помочь в выявлении причины. Знание имеющейся органической причины должно сочетаться с пониманием насущных психологических проблем и негативных взглядов и ожиданий, которые снова и снова запускают цикл боли.
Диспареуния - это боль в гениталиях, которая ощущается непосредственно до, во время или после полового акта [1]. Хотя это нарушение исторически считали половым расстройством, но всё большую поддержку получают интегрированный подход и модель боли. Современные представления об инициации и поддержании боли говорят о начальном подстегивающем факторе, действие которого все время воспроизводится из-за вмешательства сопутствующих факторов [2-6]. Эти факторы могут быть физическими или физиологическими. Больные с диспареунией могут жаловаться на локализованную боль конкретного характера или выражать общую потерю интереса к половому акту и отсутствие удовлетворения в виду неприятных ощущений. Хотя диспареуния встречается у обоих полов, но ее частота гораздо выше у женщин, причем у них боль может возникнуть в нескольких зонах, - от поверхности вульвы до глубоких тазовых структур.
В настоящей статье дан обзор различных причин диспареунии и описаны ключевые моменты анамнеза и физикального исследования, которые могут указывать на этот диагноз. Способы лечения выходят за рамки данной статьи.
Эпидемиология
В литературе мало сообщений о клинических испытаниях, посвященных диспареунии, большая часть источников по этому вопросу лишь выражают личные мнения экспертов. Диагностика затрудняется и тем, что этиология боли бывает разной. Частота диспареунии зависит от того, какое используется определение, а также от изучаемой популяции. В общегосударственной вероятностной выборке [7], по которой оценивалась частота сексуальных нарушений в Соединенных Штатах, женщины с диспареунией составляли меньшую группу, чем женщины со сниженным интересом к сексу, с трудностями достижения оргазма, с недостаточным наслаждением и нарушением возбуждения. В этой выборке частота диспареунии составляла 7%. В исследовании на базе учреждений первичной помощи [8] частота диспареунии составляла 46% среди сексуально активных женщин, при этом под диспареунией понималась боль во время или после полового акта. В недавнем исследовании [9] 62 женщин диспареуния после подов отмечена с частотой 45%. Если термин "диспареуния" широко понимать как эпизоды болей при сношениях, то частота женщин с таким расстройством составляет до 60% [10]. Женщины, у которых тяжесть симптомов требует медицинской помощи, составляют гораздо меньшую группу. Многие больные с персистирующими симптомами не обращаются за помощью к врачу [8,10].
Характеристики больных
В литературе практически не описаны характеристики, которые были бы постоянно свойственны именно больным диспареунией. В одном исследовании [7] больший возраст и образование на уровне колледжа были связаны с пониженной частотой диспареунии. В другом исследовании [8] диспареуния не обнаруживала связи с возрастом, числом родов, семейным положением, расой, доходами или образовательным уровнем.
Чаще всего боль при диспареунии отмечается во время полового акта, но некоторые женщины чувствуют боль после акта, а некоторые - как во время, так и после коитуса [8]. Боль до соития может возникать при раздражении наружных половых органов или за счет застоя в сосудах, возникающего в фазу возбуждения. Женщины с диспареунией чаще, чем в общей популяции, отмечают боль во время введения тампона или пальца и во время исследования, проводимого гинекологом [6].
Психологические проблемы и оценки
Теория психологии традиционно рассматривает диспареунию как символ бессознательного конфликта, либо как проявление фобической реакции или серьезных тревожных расстройств, враждебности, половых извращений [4]. В 4-ом издании "Руководства по диагностике и статистике психических расстройств" (DSM-4) [11] дано определение диспареунии как сексуального болевого расстройства, являющегося подвидом сексуальной дисфункции. При этом диспареуния отграничивается от вагинизма и от нарушений, связанных с недостаточной любрикацией. Боль должна быть персистирующей или рецидивирующей и вызывать выраженный дистресс или нарушения межличностных взаимоотношений. В одном исследовании [5] значимыми характеристиками оказались только начало боли и ее локализация.
Виду различий в классификации и разнообразия этиологии, до сих пор не удается составить точного и воспроизводимого описания психологических коморбидных характеристик. Отмечалось, что диспареуния приводит к более негативному взгляду на секс, к дополнительным нарушениям сексуальной функции и к снижению уровня взаимной приспособленности в отношениях между партнерами [6]. Не удивительно, что у женщин с диспареунией отмечалось уменьшение частоты половых актов и сниженный уровень желания и возбудимости, и у них снижена оргастичность при оральном стимулировании и сношении [7]. На фоне жалоб на боль от полового акта отмечалась сниженная эмоциональная и физическая удовлетворенность, обнаруживалось редуцированное ощущение общего благополучия. У пациентов с диспареунией депрессия и тревога отмечались чаще, чем у лиц группы контроля [6], но другие исследования не выявили отклонений от нормы при проверке на психопатологию, адаптацию в браке и при выяснении взглядов на половые связи [5, 12].
Выдвигалось предположение, что конфликты между супругами являются одной из главных причин диспареунии, но есть неподтвержденное мнение, что отношения в браке страдали вторично на фоне имеющихся трудностей при половых актах [12]. Одно исследование показало [13], что адаптация в браке имела обратную связь с частотой диспареунической боли, и только тревога и адаптация браке были независимыми факторами, определяющие уровень частоты диспареунической боли. Депрессия не оказалась среди таких определяющих факторов, когда больные с диспареунией были рассмотрены как единая группа [13].
В отличие от пациентов с тазовой болью, пациенты с диспареунией не указывали на сексуальное насилие или побои в настоящем или в прошлом [6,12]. Исследователи много внимания уделяли возможной роли перенесенного сексуального насилия в генезе диспареунии, но результаты получились весьма разнородными из-за непродуманности методик. Возможно, существуют группы лиц с нарушениями сексуальной возбудимости, у которых повышен риск оказаться жертвой сексуального насилия [7].
Принимая во внимание отсутствие воспроизводимых результатов научных исследований, можно с высокой вероятностью утверждать, что современные инструменты психологического скрининга не могут играть значительной роли в диагностике диспареунии и связанных с ней болевых синдромов. У некоторых больных можно достичь положительных результатов, если обсудить с ними, каковы внешние факторы, насколько они удовлетворены отношениями, и в каком психологическом состоянии они пребывают, но результативность такого подхода трудно предсказать.
Биопсихосоциальный подход
Этот подход можно свести к интегрированной модели боли, в которой особое внимание уделяется физическим и психологическим факторам, способным провоцировать симптомы диспареунии или способствовать их хронизации. Оптимальный подход заключается в использовании моделей "Социальное обучение" и "Активные условные связи", с учетом формирования условных связей с болью, психологическими и физическими факторами. Теория "Обучение" говорит о том, что неправильные или негативные ожидания, связанные с половым актом, происходят от отсутствия обучения или от неправильного обучения [4]. Теория "Развитие" фокусируется на формировании негативных взглядов под влиянием опыта в раннем возрасте [14]. Модель "Активные условные связи" предполагает, что происходят отрицательные события (например, в сексе женщина имела болезненный опыт), которые вызывают отрицательную условно-рефлекторную реакцию. Как результат, неудовлетворенность нарастает, возбудимость падает, и сексуальные контакты становятся болезненными. Согласно модели "Активные условные связи", у женщины изначально нет негативных ожиданий, чувств или представлений [4].
Анамнез
Анамнез имеет неоценимое значение для диагностики, но собрать его бывает затруднительно из-за того, что женщины смущаются при обсуждении подобных тем. Необходимо так задавать вопросы, чтобы в них не было предвзятости, имеет смысл сочетать прямые и открытые вопросы. Анамнез должен включать описание болей: какова их продолжительность, интенсивность, локализация, что облегчает боль, а также все физические и психологические компоненты, связанные с болью [15] (табл. 1, 2) [16]. Если у женщины вообще отсутствует опыт наслаждения при сексе, то врач констатирует первичную диспареунию, если же такой опыт был, то говорят о вторичной диспареунии. Кроме того, важна информация о предшествующем лечении и степени его эффективности. Не все врачи имеют достаточный опыт и уверенность при работе с данной темой, при этом мы должны осознать пределы своих возможностей и действовать соответственно.
Таблица 1. Аспекты анамнеза, являющиеся ключевыми для диагностики диспареунии.
Ключевые аспекты анамнеза Соображения в отношении диагноза
Описание боли
Локализация
Начало
Зуд или жгучая боль
Ноющая боль
Одна или несколько локализаций, и с какой
локализации все началось?
Ситуационная или генерализованная (отмечается
только с определенными партнерами / в определенных
ситуациях, либо при всех обстоятельствах)
Позиционная
Всю жизнь или приобретенная Можно дифференцировать боль на входе от глубокой боли
Можно дифференцировать боль на входе от глубокой боли
Боль после полового акта указывает на застойные явления в тазу
Вагинит, вульводиния; атрофия или неадекватная любрикация
Застойные явления в малом тазу
Например, у больной сначала был вагинит или другое переживание
боли при входе, затем у нее развилась вульводиния или неадекватная
смазка от сниженного возбуждения на фоне ожидания боли
Психологические аспекты; поиск категории по DSM-IV
Глубокая боль при толчках пениса может быть снижена при
использовании позы "женщина сверху" или других поз
Поиск категории по DSM-IV
Вопросы по анамнезу, которые задаются больным
Есть ли другие сексуальные нарушения?
Предшествующие методы лечения
Вагинальные симптомы: выделения, запах
ЗППП в анамнезе
Инфекция HSV или HPV в анамнезе
Акушерский анамнез: щипцы, эпизиотомия или травма
Операции на брюшной полости или на мочеполовых органах; лучевая терапия
Предшествующие гинекологические заболевания:
эндометриоз, миомы, хроническая тазовая боль
Контрацепция (кондомы, внутриматочные устройства,
гели, пены, губки, колпачки, диафрагмы) Нарушения возбуждения могут нарушать любрикацию
Перспектива расстройства, с точки зрения пациента
Вагинит
Спайки и осложнения воспалительного заболевания таза
Вульводиния и вестибулярный ветибулит
Послеродовая диспареуния (меньшинство испытывают боль в
месте ушивания), спайки, ослабление тонуса тазового дна
Пост-операционные изменения; укорочение или стриктура
влагалища; травма органов; неадекватная любрикация
Сопутствующую боль трудно отделить от диспареунии; часто
бывает глубокая боль
Риск воспалительного заболевания таза; травма, раздражение
Возможные медицинские причины
Хронические заболевания
Лекарства
Нарушения со стороны толстой кишки и мочевого
пузыря
Кожные заболевания Диабет; синдром Бехчета
Сниженная возбудимость и неадекватная любрикация Мочеполовые нарушения; синдром раздраженной кишки
Дистрофия кожи вульвы, чувствительность к лосьонам и другим топическим средствам
DSM-IV - "Руководство по диагностике и статистике психических расстройств", 4-ое издание; ППП - заболевания, передающиеся половым путем; HSV - вирус простого герпеса; HPV - вирус папилломы человека.
Адаптировано, с разрешения из работы Phillips NA "Клиническая оценка диспареунии". IntJ Impotence Res 1998,10: S 117-20.
Выявить женщин, нуждающихся в консультации по диспареунии, можно, если при рутинном посещении врача женщине будет задаваться вопрос, получает ли она наслаждение от половых сношений или, наоборот, испытывает дискомфорт.
Чтобы наметить адекватные лечебные мероприятия, полезно бывает выяснить, насколько длительно существует проблема, и повторялись ли подобные нарушения с другими сексуальными партнерами. Нет разумных оснований выносить суждение о моногамном характере половой жизни и о гетеросексуальной ориентации. Целью сбора анамнеза является определение общемедицинских и гинекологических причин боли, а также выявление сексуальных нарушений и сбор психосоциальной информации (табл. 3).
Физикальное исследование
Физикальное исследование органов таза можно отложить, если при первичном визите выяснится значительная сила болей. Исключительно важно позволить больным самим контролировать ситуацию, то есть, больным нужно объяснять, что обследование может быть остановлено в любой момент, по их требованию. Многие женщины не имеют достаточных знаний о строении и функции тазовых органов, поэтому во время исследования им может быть предоставлена возможность с помощью зеркала видеть исследуемую картину, тем самым женщина примет участие в обследовании и получит знания о себе [15].
Если во время обследования появляется боль, врач имеет возможность уточнить, похожа ли эта боль на боль от полового акта. Особое внимание следует уделить наружным половым структурам, отмечая все патологические образования, лейкоплакию или эритему. У больных с заболеванием вульвы, зона вульвы может быть очень болезненна, и женщина может не выдержать введения зеркала. Врач должен тщательно исследовать зону вульвы и бартолиниевы железы, протоки Skene, уретру и наружное отверстие, применяя аппликатор с влажным ватным концом. Необходимо отмечать участки эритемы и болезненности. У некоторых женщин на коже преддверия имеются мелкие сосочки, которые являются вариантом нормы, а не признаком вирусного или какого-либо другого заболевания.
Таблица 2. Что необходимо обсудить с пациентами, страдающими диспареунией, при сборе анамнеза заболевания.
Необходимо определиться, диспареуния ли это или/и
сопутствующие сексуальные нарушения:
Когда начинается боль (до акта, при входе, при движении
по влагалищу, на глубине или по завершении акта).
Характер боли (с зудом, жгучая или ноющая).
Хронология развития нарушений. Если имеется
несколько локализаций боли, то в какой из них боль
появилась раньше?
Зависимость боли от ситуации и от позы.
Боль ощущается на протяжении всей жизни или
появилась с какого-то момента?
Наличие других сексуальных нарушений, например,
нарушений возбуждения, любрикации или оргазма.
Какие предпринимались попытки лечения?
Обзор возможных гинекологических причин:
Вагинальные симптомы, такие как выделения, жжение
или зуд.
Наличие/отсутствие в анамнезе ЗППП, особенно HSV
или HPV.
Отягченный акушерский анамнез: роды с наложением
щипцов, эпизиотомиями или другой травмой.
Наличие в анамнезе хирургических операций или
лучевой терапии на брюшной полости или
мочеполовых органах.
Ставились ли ранее другие гинекологические диагнозы,
такие как эндометриоз, миома или сидром хронических
тазовых болей?
Контрацептивы, которые используются в настоящее
время. Анамнез применения внутриматочных устройств. Обзор возможных медицинских причин:
Анамнестические данные о хронических заболеваниях
или наличие признаков таких заболеваний в
настоящее время.
Прием лекарств: по выбору, по рецепту, или путем
покупки в розничной торговле.
Есть ли зависимость от алкоголя или наркотиков?
Возможно, имеются заболевания кожи, такие как экзема,
псориаз или другие дерматиты.
Сбор психосоциальной информации:
Отношение пациентки/пациента к проблеме.
Имелась ли аналогичная проблема в отношениях с
другими партнерами?
Насколько партнеры способны обсуждать эту проблему?
Какие совместные действия предпринимались раньше?
Побои и сексуальное насилие в анамнезе.
Насколько важны другие стрессовые факторы?
Признаки депрессии или тревожных расстройств
Какой исход лечения рассматривается как оптимальный?
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем; HSV - вирус простого герпеса; HPV - вирус папилломы человека. Адаптировано, с разрешения из работы Phillips NA "Клиническая оценка диспареунии". IntJ Impotence Res 1998, 10: S117-20.
После осмотра, врач производит исследование влагалища, причем сначала вводится один палец, а уж затем приступают к бимануальному исследованию, чтобы свести к минимуму неясности, проистекающие от напряжения брюшной стенки. Мышечную боль можно выявить при введении пальца во вход влагалища, когда больная последовательно расслабляется и напрягается. При этом исследовании можно выявить вагинизм, но одна четверть женщин, которые переносят исследование с зеркалом и введение тампона, испытывают непроизвольный спазм при сношении [15]. Следует пальпировать латеральные стенки влагалища кпереди соответственно прилеганию к мочевому пузырю и уретре, а также заднюю стенку влагалища и своды. Необходимо отмечать любую боль, а также узловые образования и расположение матки. Влагалище можно исследовать с помощью узкого зеркала с хорошей любрикацией. При оценке целостности слизистой, необходимо отмечать наличие или отсутствие складок и щелей, а также участков с повышенной ранимостью. В определении степени атрофии влагалища врачу может помочь система баллов, в которой учитываются такие характеристики, как эластичность кожи, оволосение на лобке, толщина половых губ и глубина входа во влагалище и самого влагалища [16]. Осмотр шейки матки может выявить диспластические образования или признаки инфекции, которые потребуют дальнейших исследований, включая исследование мазка по Папаниколау, посевы или микроскопию на влажном стекле. Необходимо пальпировать своды вокруг шейки, при этом могут быть выявлены узелки, соответствующие эндометриозу и способные вызвать фиксацию придатков, либо являющиеся результатом воспалительного заболевания тазовых органов.
Описание болезней и болезненных состояний Вульводиния
Классификация вульводинии, выработанная Международным Обществом по изучению заболеваний вульвы, включает все типы болей вульвы [17]. Часто причину выяснить не удается. Возможным этиологическим фактором является инфекция. Кроме того, вульводиния может быть результатом реакции на химические вещества, которая запускает циклический механизм раздражения и реагирования тканей, ярким примером является экзема. В прошлом отсутствие видимых причин нередко вызывало отчаяние у больных и у врачей.
Диагностика ведется по принципу исключения первичных заболеваний, которые могут вызвать подобные нарушения. Примерами могут служить диабет и региональный энтерит. Синдром Бехчета является идиопатическим нарушением, который может проявляться язвами во рту и на половых органах и вызывать боль в вульве. Необходимо исключить лихен-склероз, а также часто встречающиеся инфекционные причины, например кандидиаз, бактериальный вагиноз или трихомониаз.
У больных, в типичном случае, имеется анамнез многократного лечения, которое, если и приносило
Таблица 3. Дифференциация часто встречающихся расстройств, при которых развивается болезненность половых актов.
Диагноз Ключевые моменты Этиология Данные физикальных исследований Оценка следующих
шагов*
Диспареуния Боль при входе, во влагалище
или глубокая боль Неизвестна, может быть
связана с другими
расстройствами, перечислен-
ными в данной таблице Нет признаков, указываю-
щих на наличие других
расстройств, перечислен-
ных в данной таблице Очевидно, показано пси-
хологическое обследова-
ние
Вульводиния Четкие указания на боль
при входе, жжение, раздра-
жение; малый эффект от
предшествующего лечения;
боль в ситуациях,когда
вульва испытывает давле-
ние (в положении сидя,
при езде на велосипеде) Часто неясна; возможно,
инфекции или раздража-
ющие вещества Кожа не изменена или
легкая эритема; выражен-
ная болезненность при
пальпации; если имеются
очаги лейкоплакии, язвы,
пигментные образования
или узелки, то подозрева-
ем другую патологию Тщательный осмотр;
кольпоскопия и биопсия
подозрительных очагов;
аппликация уксусной
кислоты на открытые
зоны
Вульварный вестибу-
лит (подтип вульводин-
ии) Четкие указания на боль
при входе; болезненное
воспаление вестибулярной
зоны вульвы; тупая ною-
щая боль, жжение или зуд Неизвестна Плоская эритема без изъ-
язвлений; интенсивность
эритемы может быть раз-
ной, ее края четкие или
размытые; чрезвычайная
болезненность при прикос-
новении ватной палочкой То же, что выше
Вагинизм Четкие указания на боль
при входе; непроизволь-
ный спазм мышц вокруг
входа во влагалище; труд-
ности с введением пениса,
тампона или пальца Неизвестна, возможна
рефлекторная реакция
мускулатуры, либо пси-
хологические факторы При пальпации - спазм
вагинальной мускулату-
ры; трудно ввести зеркало Физикальное исследова-
ние; возможно, показано
психологическое иссле-
дование, при этом особо
важен анамнез
Атрофия тканей или
нарушенная любрика-
ция Четкие указания на боль
при входе; боль во влагали-
ще; сухость влагалища;
трение; раздражение; труд-
ности и боль при введении Дефицит эстрогенов; тру-
дность наступления во-
збуждения; уменьшенная
любрикация и недоста-
точное растяжение влага-
лища; хирургические
вмешательства Тщательный осмотр, уде-
лять внимание лобковому
оволосению, полноте поло-
вых губ, целостности сли-
зистой влагалища, глубине
влагалища, трещинам, на-
сколько легко травмирует-
ся слизистая влагалища В зависимости от данных
физикального исследова-
ния; обсудить роль
пред'игры, механизмы
фазы возбуждения и ка-
кие ощущения при этом
бывают
Эндометриоз и
тазовые спайки Глубокая боль; цикличная
боль, связанная с месячны-
ми; жалобы на то, что "как
будто туда что-то вталки-
вают" Этиология эндометриоза
неясна; для тазовых спаек
- хирургические вмеша-
тельства/инфекции в
анамнезе Узелки; матка и придатки
малоподвижны Лапароскопия
Патология придатков Глубокая боль, может
локализоваться с
одной стороны Кисты, инфекции Увеличение придатков,
могут быть болезненны,
малоподвижны Лапароскопия
Ретроверзия матки,
ослабление тонуса
тазового дна;
миомы матки Глубокая боль Особенность анатомич-
еского расположения Матка в ретроверзии;
опущение матки;увеличе-
ние матки Попробовать другие
позы при сексе
Хронический церви-
цит; воспалительное
заболевание таза;
эндометрит Глубокая боль Инфекции Выделения; патологиче-
ские очаги; шейка легко
травмируется; матка бо-
лезненна при пальпации,
либо боль при
смещении шейки Кольпоскопия,посев, лапароскопия
Застойные явления в
полости таза Боль после сношения;
глубокая боль;боли
в тазовой области Неизвестна Без особенностей По характеру болей
Заболевания уретры;
цистит; интерстици-
альный цистит Чувство давления над лоб-
ком, частое мочеиспуска-
ние, ноктурия,позывы - Болезненность при паль-
пации уретры и мочевого
пузыря Анализ мочи; посев мочи
(при интерстициальном
цистите результаты отри-
цательны)
* Психологические факторы могут быть частью самовоспроизводящихся кругов боли, и их наличие следует проверять при патологии всех видов.
облегчение, то очень слабое. Самые ранние проявления диспареунии отмечаются при сексуальном контакте, но затем симптоматика нарастает, и боль начинает мешать и несексуальной активности. Единственным видимым признаком может быть эритема в задней части вульвы, - там, куда открываются бартолиниевы железы [18].
В настоящее время это нарушение лучше распознается, чем раньше, и существуют разные варианты лечения. В литературе можно ознакомиться с классификациями и методами лечения [17].
Вульварный вестибулит
Бульварный ветибулит представляет собой подвид вульводинии и является хроническим и болезненным воспалением структур преддверия. Инициирующие факторы неизвестны, но предполагается участие инфекции. В некоторых, но не во всех случаях обнаруживаются кандиды или вирусы папилломы человека (human papillomavirus - HPV) [19,20]. При гистологическом исследовании определяется воспалительный инфильтрат. По сравнению с признаками вульводинии, характеристики этого состояния определяются немного четче: имеется локализованная зона болезненности при пальпации с переходом во влагалище. Довольно часто встречается точечная боль, которая выявляется с помощью ватного тампона. На преддверии может отмечаться фокальная или диффузная плоская эритема, которая не сопровождается образованием язв [17].
Вагинизм
Хотя DSM-IV [11] проводит различие между диспареунией и вагинизмом, но когда пациентка говорит о болезненном сексе, у нее может быть одно из этих двух нарушений или их сочетание. Вагинизм есть непроизвольный спазм мышц входа (бульбока-вернозных мышц).
Предшествующие теории уделяли особое внимание психологическим причинам вагинизма, но в ходе недавних дискуссий подчеркивалась роль условно-рефлекторной реакции мускулатуры влагалища [4]. Отрицательное отношение к сексу и сексуальная безграмотность также увязывались с вагинизмом. Частым триггером спазма является введение пальца, пениса или тампона.
Недостаточная любрикация
Недостаточная любрикация у молодых женщин объясняется неактивностыо фазы возбуждения, а у пожилых женщин самой частой причиной является дефицит эстрогенов. Важно удостовериться, испытывает ли женщина возбуждение, и бывает ли у нее любрикация. Пациенткам с недостаточным возбуждением можно дать консультацию по техникам пред'игры. Недостаточности возбуждения могут способствовать нестабильность отношений и межличностный конфликт [21]. К несчастью, при этом легко формируется порочный круг с участием психологических факторов. Хотя недостаточность возбуждения и любрикации вначале возникают только при раздражении или неадекватной технике секса, но потом они начинают повторяться и становятся ожидаемым компонентом соития [22].
Хирургическая операция - пресакральная нейроэктомия по поводу хронической тазовой боли может нарушить нормальную реакцию любрикации. Пара, испытывающая трудности с введением пениса за счет недостаточной любрикации, скорее всего, уже пользовалась различными веществами, и из них какие-то препараты больше подходят для удовлетворительного акта, чем другие. Среди пациентов популярны различные препараты на водной основе (например, Astroglide, Replens).
Послеродовая диспареуния
Этиология послеродовой диспареунии остается неясной. В одном исследовании [9] 45% пациенток испытывали боль на входе, у небольшой доли женщин боль локализовалась в местах, ушивания вульвы, а у оставшихся 39% боль была нелокализованной. Женщины после первых и после вторых родов лишь немного различались по этой боли. В цитируемом исследовании боль отмечалась у более четверти женщин, перенесших операцию кесарева сечения, а среди кормящих женщин эта доля составляла 41%. Медианное время прекращения нелокализованной диспареунии составляло 5,5 месяцев, а болезненность держалась до 1 года.
Описание локализации болей
Боль может возникнуть до входа, в процессе входа, или когда пенис уже располагается во влагалище. Время наступления боли может указывать на этиологию. В табл. 4 и 5 перечислены распространенные заболевания и связанные с ними нарушения. Чаще всего в исследованиях [5,6] большинство женщин указывали на боль в момент входа во влагалище. В другом исследовании [8], включавшем 248 женщин, глубокая боль затрагивала более половины тех, кто обратился с диспареунией, в то время как боль на входе или сочетанная локализация болей отмечались значительно реже. Разница в этих результатах может быть отражением существования разных подгрупп больных [8].
Таблица 4. Дифференциально-диагностический ряд при диспареунии.

Диспареуния
Вагинизм
Атрофический вагинит и недостаточная любрикация
Вульводиния
Вульварный вестибулит
Инфекции
Вирус папилломы человека
Вирус простого герпеса
Воспалительное заболевание таза
Хронический сальпингит, эндометрит
Эндометриоз, миомы матки, спайки в полости таза
Патология придатков
Ретроверзия матки, ослабление тонуса дна таза
Хронический цервицит
Застойные явления в полости таза
Мочеполовые расстройства
Патология уретры
Цистит
Интерстициальный цистит
Таблица 5. Патология, связанная с диспареунией при входе и на глубине.

При входе
Вульводиния
Вульварный вестибулит
Вагинизм
Вагинит
Уретрит
На глубине
Эндометриоз
Спайки в тазу
Патология придатков
Ретроверзия матки
Хронический цервицит, воспалительное
заболевание таза, эндометрит
Застой в полости таза
Патология уретры
На обоих уровнях
Дисиареуния
Недостаточная любрикация (более типична
боль при входе)
Вагинальная атрофия
После беременности

Диспареуния поверхностная/на входе
Диспареуния на входе может развиться как осложнение разнообразных болезней, поражающих губы и преддверие. В анамнезе отмечается боль при входе, которая чаще всего сочетается с вагинизмом и скудной любрикацией при недостаточном возбуждении [12]. Боль на входе может также указывать на атрофию, вульводинию и на транзиентные этиологические факторы, такие как грибковый или бактериальный вагинит и вульварные дистрофии. Причиной диспареунии на входе могут быть атрофические изменения при низком уровне эстрогенов, но при этом боль обычно распространяется на стенки влагалища.
При тщательном обследовании заметны язвы и трещины. Поверхностная Диспареуния может развиться при инфекции, вызванной вирусом Herpes simplex (HSV) или HPV, хотя роль HPV в этой ситуации является спорной [20,23]. Очаги поражения при инфекции HSV легко распознать визуально, либо больная сообщает, что ранее отмечалось вскрытие пузырьков, а боль при половых актах ограничивалась временем активной инфекции. При обследовании отмечается болезненность вдоль уретры или при пальпировании мочевого пузыря, что указывает на уретрит, дивертикул уретры или уретральный синдром [24].
Глубокая диспареуния
Атрофические изменения и недостаточная любрикация вызывают неприятную сухость и мешают фрикциям при движениях пениса. Полость влагалища может не удлиниться и не расшириться в ответ на возбуждение, что может вызвать неприятные ощущения, особенно при соитии в некоторых позах, или когда пенис давит на шейку матки.
Боль, возникающая при глубоких фрикциях, иногда описывается словами "как будто что-то вбивается внутрь". К этиологическим факторам относится эндометриоз, спайки в малом тазу и застойные явления в нем [24-27]. В число более редких причин диспареунии входят патология придатков, эндометрит и рубцевание при воспалительном заболевании органов таза. Боль испытывают меньшинство женщин с ретроверзией матки и с ослаблением тонуса тазового дна.
Нарушения со стороны мочевыделительной системы также могут служить источником диспареунии. Цистит и интерстициальный цистит вызывают боль, которая появляется при наполнении мочевого пузыря. К предъявляемым жалобам относятся чувство давления над лобком, частое мочеиспускание, в том числе, по ночам, и сильные позывы без резей. Диспареуния может быть частью начальной симптоматики, которая затем переходит в упорную хроническую боль [27]. Воспалительная болезнь толстой кишки и синдром раздраженной кишки могут приводить к диспареунии, но они гораздо чаще сочетаются с другими тазовыми заболеваниями, сопровождающимися хроническими болями [27].
Дополнительные виды исследования
Оценка состояния половых губ, влагалища и шейки матки значительно облегчается применением кольпоскопа. Аппликация уксусной кислоты показывает наличие некоторых образований, которые при этом окрашиваются в белый цвет, однако у некоторых больных этот метод вызывает сильные неприятные ощущения.
Биопсия вульвы легко выполняется, особенно с помощью кольпоскопа, с целью уточнения состава очагов лейкоплакии и атрофии. Местное применение раствора Monsel, прижигания или палочки нитрата серебра обычно прекращает небольшое кровотечение, вызываемое биопсией. Для закрытия дефекта, образованного при биопсии, может также использоваться тонкий шов, но необходимость в нем возникает редко. В случае истинного вестибулита результаты посевов и биопсии отрицательны или показывают только реактивные и воспалительные изменения [18].
Мнения и оценки, содержащиеся в данной статье отражают личное мнение автора и не должны рассматриваться как официальная позиция или как отражение позиции Департамента военно-воздушных сил или Департамента обороны США.
Литература
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Sexual dysfunction. Technical bulletin no. 211. Washington, D.C.: ACOG.1995.
2. Berkowitz C. Medical consequences of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1998;22:541-50.
3. Sarwer D, DurlakJ. Childhood sexual abuse as a predictor of adult female sexual dysfunction: a study of couples seeking sex therapy. Child Abuse Negl 1996:20:963-72.
4. Meana M, Binik YM. Painful coitus: a review of female dyspareunia. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 264-72.
5. Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia:
sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment Dis 1997;185:561-9.
6. Meana M, Binik YM, Khalife S, et al. Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol 1997:90:583-9.
7. Laumann E, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999:281:537-44 [Published erratum appears in JAMA 1999;281:1174].
8. Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices. Obstet Gynecol 1996;87:55-8.
9. Goetsch MR Postpartum dyspareunia. An unexplored problem. J Reprod Med 1999:44:963-8.
10. Glatt AE, Zinner SH, McCormack WM. The prevalence of dyspareunia. Obstet Gynecol 1990;75: 433-6.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:511-8.
12. Van Lankveld JJ, Weijenborg PT, ter Kuile MM. Psychologic profiles of and sexual function in women with vulvar vestibulitis and their partners. Obstet Gynecol 1996:88:65-70.
13. Meana M, Binik I, Khalife S, Cohen D. Affect and marital adjustment in women's rating of dyspareunic pain. CanJ Psychiatry 1998;43:381-5.
14. Lazarus A. Psychological treatment of dyspareunia. In:
Leiblum SR, Pervin LA., eds. Principles and practice of sex therapy. New York: Guilford, 1980.
15. Steege J. Dyspareunia and vaginismus. Clin Obstet Gynecol 1984;27:750-9.
16. Phillips N. The clinical evaluation of dyspareunia. Int J Impot Res 1998;10(suppl 2):S117-20.
17. Metts JF. Vulvodynia and vulvar vestibulitis: challenges in diagnosis and management. Am Fam Physician 1999;59:1547-56,1561-2.
18. Noller K. Diagnosing vulvodynia. OBGYN clinical alert. Philadelphia, Pa.: International Thomson Medical Information, 1993:46-8.
19. Pagano R. Vulvar vestibulitis syndrome: an often unrecognized cause of dyspareunia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999:39:79-83.
20. BomsteinJ, Shapiro S, Rahat M, Goldshmid N, Goldik Z, Abramovici H, et al. Polymerase chain reaction search for viral etiology of vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:139-44.
21. Anderson BL, Cyranowski JM. Women's sexuality:
behaviors, responses, and individual differences. J Consult Clin Psychol 1995:63:891-906.
22. Hahwsen JG