Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Клинико-патогенетические аспекты кампилобактериоза

О. С. Партин, Н. М. Грачева, И. Т. Щербаков
НИИ эпидемиологии им. Габричевского, Москва
Кампилобактериоз — это острая зооантропонозная инфекционная болезнь, вызываемая патогенными для человека видами бактерий рода Campylobacter, характеризующаяся симптомами интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; у маленьких детей и ослабленных людей нередко протекающая в виде септического процесса.
Среди острых кишечных инфекций (ОКИ) в настоящее время все большее внимание привлекают заболевания, вызванные такими возбудителями, роль которых в патогенезе ОКИ у человека установлена сравнительно недавно. В их числе важное место занимает кампилобактериоз ввиду его широкой распространенности, постоянной тенденции к росту заболеваемости и значительного наносимого им социально-экономического ущерба.
Кампилобактериоз — это острая зооантропонозная инфекционная болезнь, вызываемая патогенными для человека видами бактерий рода Campylobacter, характеризующаяся симптомами интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а у маленьких детей и у ослабленных людей нередко протекающая в виде генерализованного (септического) процесса.
Хотя кампилобактеры были идентифицированы еще в начале века Мак Фадиеном и Стокманом, их связь с патологией человека впервые установлена лишь в 1947 году Р. Винсентом, а связь с ОКИ у человека подтверждена только в 70-е годы (Ж. П. Бутцлер, М. Скирроу и др.). Причинами этого являлись необычные условия для роста кампилобактерий (микроаэрофильная атмосфера и температура +42°С), а также несовершенство селективных сред. В настоящее время род Campylobacter насчитывает более 14 видов и подвидов, выделенных от животных и человека, и это число постоянно растет, уточняются потенциальные возможности этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболевания у человека. Наибольшее значение на сегодня имеют C.jejuni, C.coli, C.laridis, C.fetus. Последний, однако, чаще поражает ослабленных интеркуррентными заболеваниями людей с развитием гематогенно-диссеминированных форм заболевания. Большинство случаев кампилобактериоза, протекающих как диарейное заболевание, вызывается C.jejuny и C.coli.

Рисунок 1. Типичная форма кампилобактеров: S-образная (а) и спиралевидная (б)
Кампилобактеры — это мелкие, не образующие спор грамотрицательные бактерии спиралевидной, S-образной или изогнутой формы. Длина их 0,5-0,8 мкм, ширина 0,2-0,5 мкм, полярно имеют один или два жгутика (рис. 1). В старых культурах они могут принимать сферические или кокковые формы. Для оптимального роста кампилобактеров необходимы микроаэрофильные условия с газовым составом, содержащим 5% О2, 10% СО2 и 85% N2 при температуре от 37 до 42°С. C.fetus хорошо растет и в анаэробных условиях. Кампилобактерии имеют термостабильные и термолабильные антигены. Изучены O- и H-антигены у C.jejuni. Установлен общий для всех серотипов кампилобактерий белковый жгутиковый антиген.
Для выделения кампилобактеров разработаны селективные среды, угнетающие рост других энтеропатогенов. Это агаровые среды с добавлением 5-10% крови барана, кролика или лошади, а также антибиотиков, к которым устойчивы кампилобактеры. Созданы коммерческие селективные среды, в частности среда Скирроу, среда Бутцлера, среда Престона и др. Имеется также ряд обогатительных и транспортных сред.
Установлено, что кампилобактериоз распространен повсеместно. Однако полному его выявлению препятствуют сложности лабораторной диагностики. Во многих странах, где широко проводится обследование на кампилобактериоз, доля последнего среди ОКИ составляет 3-15%, однако в отдельных регионах она может достигать 44-73% и превышать заболеваемость сальмонеллезами и шигеллезами, вместе взятыми. В нашей стране подобные исследования проводятся с 80-х годов. Согласно опубликованным за последние годы данным, кампилобактериоз был выявлен у 5-22% обследованных больных с ОКИ.
Кампилобактеры обнаруживаются в кишечной флоре у многих диких и домашних животных и птиц и могут передаваться человеку с загрязненными продуктами, молоком и водой. При этом чаще заболевают дети, беременные, ослабленные люди. Наблюдаются профессиональные заболевания лиц, постоянно контактирующих с животными. Возможно заражение от человека, например, при инфицировании новорожденных детей (трансплацентарно или в родах), могут происходить заражения взрослых от своих детей, нередки также семейные очаги, связанные с бактерионосительством. Отмечена осенне-летняя сезонность заболеваний.
Капмилобактеры обнаруживаются в кишечной флоре у многих диких и домашних животных и птиц и передаются человеку с загрязненными продуктами, молоком и водой. При этом чаще заболевают дети, беременные, ослабленные люди. Отмечается осенне-летняя сезонность заболевания
Установлено, что возбудитель попадает в организм преимущественно через ЖКТ алиментарным путем. Возможно также проникновение через поврежденную кожу (контакт с животными, укусы). В области входных ворот возникает воспаление (чаще диарея). В ряде случаев она может сопровождаться транзиторной бактериемией, но у лиц с хорошим иммунологическим статусом это, по-видимому, не частое явление. Обладая адгезивной и инвазивной активностью, кампилобактеры вызывают деструкцию слизистой оболочки (СО) как тонкой, так и толстой кишки, поэтому в испражнениях обычно определяется слизь, гной и нередко примесь крови.
При эндоскопии толстого кишечника в разгаре болезни определяется картина катарально-геморрагического или эрозивно-геморрагического колита с обилием светлой или розоватой слизи в просвете кишки, часто плотно фиксированной на эпителии СО. По нашим данным, важна очаговость поражения по всей длине СО толстой кишки, хотя наибольшие изменения наблюдаются преимущественно в ее дистальных отделах.
При гистологическом исследовании биоптатов в толстой кишке, как правило, обнаруживается картина эрозивно-геморрагического колита с множественными микроэрозиями в поверхностном эпителии и глубоким поражением собственной пластинки с превалированием экссудативного и пролиферативного компонентов и максимальной (по сравнению с другими колитами) тканевой эозинофилией (рис. 2, 3). Последняя свидетельствует о выраженном аллергическом компоненте в патогенезе поражений кишки при кампилобактериозе.
Внекишечные поражения при кампилобактериозе являются следствием прогрессирования транзиторной бактериемии в септический процесс с развитием вторичных гнойных очагов в различных органах и тканях (эндокардит, менингит, энцефалит, перитонит, плеврит, артрит и др.). Обычно это происходит у лиц, относящихся к так называемым группам риска на фоне факторов, ослабляющих защитные силы организма, — таких как диабет, кахексия, туберкулез, алкоголизм, цирроз печени, системные заболевания, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция и др.
Напротив, у лиц с полноценным иммунологическим фоном заболевание может не сопровождаться выраженными проявлениями (субклиническая форма, бактерионосительство).
Инкубационный период составляет от шести часов до 11 дней (в среднем два—пять дней). Большинство авторов считает целесообразным выделять следующие клинические формы кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную (кишечный кампилобактериоз) с преимущественным вовлечением различных отделов ЖКТ в виде энтерита (4-12%), энтероколита, гастроэнтероколита и колита (81-93%); 2) генерализованную (септическую); 3) хроническую; 4) субклиническую (бактерионосительство) — до 1 %.
Гастроинтестинальная форма часто вызывается C.jejuni (85%) и C.coli (15%). Заболевают преимущественно дети (83%) и молодые люди до 35 лет. При целенаправленных исследованиях у больных кампилобактериозом обнаруживается высокий процент (66%) сопутствующих заболеваний со стороны органов пищеварения (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатохолециститы, дискинезии желчевыводящих путей и др.).
В клинически выраженных случаях заболевание начинается остро с лихорадки, интоксикации и развития диарейного синдрома. Примерно у 40% больных диарея развивается спустя сутки и более от возникновения начальных симптомов, что характеризуется рядом авторов как продромальный период.
При легком течении клинические проявления заболевания сохраняются не более суток, а по характеру они практически неотличимы от других диарей, в частности вирусных. Подобное течение нами наблюдалось в 5,7% случаев, хотя вполне очевидно, что большая часть таких больных не обращается за медицинской помощью и, следовательно, не может быть полностью учтена.
В случаях среднетяжелого течения, которое, по нашим данным, среди госпитализированных больных составляет 91%, к поступлению в стационар, как правило, отмечаются лихорадка с повышением температуры до 38–40°С, сопровождающаяся в первые сутки ознобами (60%), потливостью (40%), а также интоксикация, наиболее характерными признаками которой являются общая слабость (85,7%), головокружения (75%), головные боли (48,5%), ломота в костях и суставах (36%), недомогание (36%), реже миалгии (8%).
Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до пяти-шести, реже десяти и более раз в сутки. Стул обильный, водянистый, окрашенный желчью. В 45,7% в стуле визуально отмечается примесь слизи, а в 8,5% — крови. Однако при копрологическом исследовании в испражнениях, как правило, обнаруживается воспалительный экссудат, лейкоциты и эритроциты. Рвота и тошнота встречаются лишь у 23% больных. В 88,5% диарея сопровождается болями в животе, у 76% — схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до десяти и более дней и иногда предшествует развитию диареи.
При пальпации живота отмечается болезненность в околопупочной области, а также по ходу кишечника (51%), иногда распространенное умеренное напряжение мышц живота, не сопровождающееся, однако, симптомами раздражения брюшины. Спазм и болезненность сигмовидной кишки, а также ложные позывы не характерны и встречаются только у 8% больных.
Изменения гемограммы и в анализе мочи не характерны и отражают в основном фазу болезни и степень интоксикации. Показатели водно-солевого обмена у взрослых больных, как правило, остаются в пределах физиологических колебаний. У детей в 7,7% при среднетяжелом течении возможны нарушения водно-солевого равновесия, требующие коррекции.
При тяжелом течении (3-4%) наблюдается значительная интоксикация, на высоте которой может развиться делирий, явления менингизма или судороги (у маленьких детей). Возникает выраженный энтероколит с профузной слизистой или кровянистой диареей, а также резкий болевой синдром со стороны живота, требующий исключения хирургической патологии или язвенного колита. При клинических и лабораторных исследованиях отчетливо выявляется комплекс признаков дегидратации, а также нарушений функции сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы и почек.
При неосложненном течении болезни длительность лихорадки и интоксикации обычно составляет три—пять дней, клиническое выздоровление в большинстве случаев наступает к шестому — девятому дню. Кампилобактеры в повторных бактериологических исследованиях чаще обнаруживаются до шестого дня болезни, у больных с сопутствующей патологией со стороны ЖКТ — до двух недель.
Генерализованная (септическая) форма кампилобактериоза обычно вызывается C.fetus. Подобные случаи заболеваний, вызванных C.jejuni/coli, регистрируются нечасто (менее 2%). Однако роль последних в развитии внекишечных форм инфекции в настоящее время пересматривается. Полагают, что целенаправленные исследования лихорадящих больных, особенно с диареей, на кампилобактериоз позволят уточнить истинную частоту и участие C.jejuni/coli в развитии генерализованных форм инфекции.
Развитие генерализованного процесса чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни (53%), у пожилых людей (24%) и у ослабленных взрослых (23%). Заболевание варьирует от транзиторной бактериемии и локализованной инфекции до фульминантного сепсиса с различными органными поражениями. Постоянный признак — выраженная стойкая лихорадка (до 40°С и выше) с большими суточными размахами, повторные ознобы, профузные поты, истощение, анемизация. Часто это сопровождается выраженными диспептическими явлениями, диареей, гепатоспленомегалией. Вместе с тем кишечные проявления могут лишь предшествовать развитию генерализованной инфекции и в дальнейшем не являться ведущими, а на первый план выступает клиника органных поражений (менингит, эндокардит, гепатит, плеврит и др.). Поэтому в диагностически сложных случаях, особенно при отсутствии адекватного ответа на проводимую терапию, целесообразны бактериологические исследования с целью обнаружения кампилобактерий как возможной причины заболевания.
Хронические формы кампилобактериоза, связанные с персистенцией кампилобактеров в организме, стали все чаще описываться при иммунодепрессивных состояниях, в частности в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Течение этих форм обычно вялое, без острой фазы, и во многом напоминает хрониосепсис. В отдельных случаях это сопровождается периодически возникающими диспептическими расстройствами, неустойчивым стулом, наблюдаются кератиты и конъюнктивиты. Во время обострений могут развиваться органные поражения, как и при генерализованной форме. У женщин часто в процесс вовлекаются половые органы, что приводит к выкидышам и бесплодию.
Субклиническая (бессимптомная) форма кампилобактериоза обычно выявляется в очагах инфекции при целенаправленных исследованиях. Возбудитель обнаруживается в фекалиях клинически здоровых людей. При этом в сыворотке крови определяется нарастание специфических антител.
Осложнения чаще возникают в случаях более тяжелого течения болезни и среди лиц группы риска.
В 20-25% возможны рецидивы заболевания. Чаще они возникают к пожилых лиц, маленьких детей, а также у нелеченых больных.
Описаны также приступы сильных болей в животе, вызывающие подозрение на острый аппендицит, холецистит, перитонит. У большинства таких больных (что подтверждено лапаротомией) выявляется воспаление тощей и подвздошной кишок в сочетании с мезаденитом, который сходен с брюшнотифозным.
При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний возможно развитие угрожающих жизни осложнений, таких как массивное кишечное кровотечение, перитонит, псевдомембранозный колит, токсический мегаколон.
В числе более редких осложнений отмечены реактивный артрит, поражения поджелудочной железы, синдром Гийена—Барре, узловатая эритема, синдром Рейтера.
Разнообразие клинических проявлений существенно осложняет диагностику кампилобактериоза, особенно в спорадических случаях, поскольку до настоящего времени отсутствуют описания симптомов, строго специфичных для данного заболевания, и требуется его обязательное лабораторное подтверждение. Однако заподозрить кампилобактериоз вполне возможно при тщательном учете эпиданамнеза (контакт с животными, групповой характер заболевания, сезонность с преобладанием в летне-осенний период), при сопоставлении характера, выраженности, последовательности и продолжительности отдельных симптомов, а также при достаточной настороженности врача в отношении вероятности данного заболевания.
Для подтверждения диагноза самым надежным является бактериологический метод исследования. В зависимости от формы заболевания образцами служат фекалии, кровь, спинномозговая жидкость, гной абсцессов, околоплодные воды и др. Вероятность выделения возбудителя возрастает при обследовании в более ранние сроки болезни (желательно до назначения этиотропной терапии).
Для ретроспективной диагностики используется серологический метод исследования (РА, РСК, РНГА, ИФА, иммуноэлектрофорез, латекс-агглютинация и др.). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 14 дней. Перспективным представляется использование современных экспресс-методов определения микробных антигенов в материале, взятом от больных, в частности реакции коагглютинации для обнаружения О-антигенов кампилобактерий.
Гастроинтестинальную форму кампилобактериоза необходимо дифференцировать от других ОКИ, в первую очередь от шигеллезов и сальмонеллезов, ввиду значительного сходства этих заболеваний. Для кампилобактериоза, в отличие от других ОКИ, характерно начало болезни с признаков интоксикации и более поздним (до двух-трех суток) присоединением диареи и болей в животе; тошнота и рвота наблюдаются сравнительно редко. Характерен также выраженный болевой синдром в области живота, что заставляет дифференцировать заболевание с острой хирургической патологией.
Помимо этого при кампилобактериозе, в отличие от шигеллезов, менее выражены интоксикация и ознобы, не характерны стул в виде «ректального плевка», спазм сигмы, ложные позывы.
В отличие от сальмонеллезов, при кампилобактериозе также менее выражена интоксикация, заболевание течет менее бурно, отсутствуют типичные для сальмонеллезов боли в эпигастрии, редко развиваются симптомы обезвоживания организма.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют эндоскопические исследования. У больных с кампилобактериозом в остром периоде болезни, как правило, обнаруживаются катарально-геморрагические или эрозивно-геморрагические очаговые поражения СО толстой кишки на всем ее протяжении, а также значительные наложения слизи, плотно фиксированной на поверхности эпителия, чего обычно не наблюдается при других ОКИ.
При выраженном поражении кишечника бывает необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (методом биопсии). При возникновении резкого болевого синдрома со стороны живота дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, у детей — с инвагицинацией.
Генерализованную форму кампилобактериоза дифференцируют с генерализованными формами сальмонеллеза, иерсиниоза и с сепсисом другой этиологии. Во всех этих случаях для окончательного подтверждения диагноза необходимо выделение возбудителя из крови и других очагов поражения.
Хроническую форму кампилобактериоза иногда приходится отличать от некоторых схожих по течению хронических инфекционных заболеваний (бруцеллез, токсоплазмоз и др.).
Прогноз обычно благоприятный. Более серьезен прогноз при генерализованных формах у детей, беременных женщин, а также в случаях с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда летальность может достигать 29%. Особенно высокие показатели летальности в случаях с менингитами и эндокардитами.
Выбор лечения при кампилобактериозе определяется прежде всего формой и тяжестью заболевания. При гастроинтестинальной форме в случаях легкого и частично среднетяжелого течения этиотропная терапия не показана, и лечение проводится по общепринятым принципам терапии больных с ОКИ (диета, оральная регидратация, ферментные препараты, спазмолитики, общеукрепляющие средства и др.). Однако, принимая во внимание явления дисбактериоза кишечника у большинства больных, нам представляется целесообразным дополнить лечение биологическими бактерийными препаратами (бификолом, лактобактерином, бифидум- или колибактерином) в зависимости от возраста, фазы болезни, наличия сопутствующих заболеваний. При этом можно использовать укороченные курсы лечения (по пять доз два раза в сутки в течение 7-10 дней).
В тяжелых случаях, особенно при генерализации процесса, у лиц групп риска и при угрозе развития осложнений показано назначение антибактериальных препаратов. Установлено, что кампилобактеры чувствительны к эритромицину, тетрациклинам, аминогликозидам, левомицетину, клиндамицину, фторхинолонам, фуразолидону. Практически все кампилобактеры устойчивы к пенициллинам, некоторым цефалоспоринам, триметоприму, полимиксину, сульфаметоксазолу.
Принято считать, что при гастроинтестинальной форме наиболее показан эритромицин (особенно в первые дни болезни) в дозе 500 мг два раза в сутки у взрослых и 40 мг/кг веса в сутки у детей в течение пяти дней. Однако все чаще в клинике стали встречаться случаи, вызванные эритромициноустойчивыми штаммами кампилобактерий.
Рекомендуется также применение тетрациклинов, включая доксициклин, но у них довольно широкий спектр противопоказаний для детей и отмечено сравнительное частое (до 20%) развитие к ним устойчивости кампилобактерий.
При генерализованных формах, особенно у больных с септицемией, тяжелыми органными поражениями и осложнениями, наиболее эффективными средствами считаются гентамицин и левомицетин-сукцинат, назначаемые чаще парентерально. Гентамицина сульфат рекомендуется по 0,8-1,0 мг/кг веса два-три раза в сутки; левомицетин-сукцинат (средство выбора в случаях кампилобактериозного менингита) — по 50-100 мг/кг веса три-четыре раза в сутки.
При хронических формах возникает необходимость повторных курсов лечения разными бактериальными средствами, а также их комбинациями в сочетании с общеукрепляющей и иммунотерапией.
В последние годы в комплексной терапии различных инфекционных болезней, в том числе и кампилобактериоза, стали с успехом применяться фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин. Проведенный нами сравнительный анализ эффективности применения различных антибактериальных средств и ципрофлоксацина у больных с кампилобактериозом позволяет отдать предпочтение ципрофлоксацину — как обладающему широким спектром антибактериальной активности, высоким проникновением в ткани и бактерицидным эффектом, а также отсутствием на сегодня резистентных к нему форм микробов.
Профилактические мероприятия при кампилобактериозе проводятся в том же объеме, что и при других диарейных заболеваниях.
Литература
1. Чайка Н. А., Хазенсон Л. Б., Бутцлер Ж. П. и др. Кампилобактериоз. М.: Медицина, 1988.
2. Грачева Н. М., Партин О. С., Щербаков И. Т., Иванова В. И., Фокин С. Н.
3. Nachamkin J., Blazer M. J., Tomkins J. S., etal. Campilobacter jejuni. Current Status and Future Trends. American Society for Microbiology. Washington D. C., 1992.
4. Teylor D. N. and Blazer M. J. Campilobacter infections p. 151-172. In A. S. Evans and P. S. Brachman (ed) Bacter. Infections of Humans: Epidemiology and Control. Plenum Publishing Corp., NewYork, 1991.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

15.04.2004