|
|
|
| |
Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология
Современные принципы ферментной терапии в гастроэнтерологииЕлена Алексеевна Джанашия Канд. мед. наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Московской области Под пищеварением понимается расщепление с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания. Ключевую позицию в пищеварении занимают ферменты поджелудочной железы (ПЖ). Недостаточность секреции панкреатических ферментов приводит к нарушению пищеварения, осуществляемого в просвете желудочно-кишечного тракта. Наиболее тяжелые нарушения отмечаются при заболеваниях ПЖ, протекающих с ее внешнесекреторной недостаточностью.О современных возможностях медикаментозной коррекции этих состояний с помощью ферментных препаратов рассказывает канд. мед. наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Московской области Елена Алексеевна ДЖАНАШИЯ. Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани железы и наблюдается при хроническом панкреатите, злокачественных новообразованиях, муковисцидозе и др. Полостное пищеварение нарушается и при отсутствии достаточного количества желчных кислот, необходимых для переваривания жиров. Концентрация желчных кислот в кишечнике снижается при тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе и повышенных потерях желчи с калом. В настоящее время для коррекции нарушений пищеварения врачи могут использовать большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Практическому врачу стало трудно выбирать препараты для терапии конкретного больного, исходя из принципа стоимость/эффективность. Различные заболевания поджелудочной железы и других органов (желудка, тонкой и толстой кишки), а также блокада протоковой системы желчными камнями, опухоли или такие хирургические вмешательства, как гастрэктомия, приводят к уменьшению или прекращению выделения эндогенных ферментов. Соответственно, поступающая пища не может быть адекватно расщеплена и абсорбирована, что приводит к развитию множества таких клинических симптомов, как стеаторея, диспепсические расстройства, метеоризм, боль и потеря веса. У больных с заболеваниями печени и желчных путей, сопровождающимися дефицитом желчных кислот, также может нарушаться переваривание жиров и появляться более или менее выраженная стеаторея. Для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения при выборе ферментных препаратов следует обращать внимание на: - содержание ферментов в препарате (липазы, протеазы, амилазы);
- наличие кислотоустойчивой оболочки;
- размер таблетки и гранул в капсуле;
- наличие желчных кислот в составе препарата.
Ферментные препараты находят широкое применение в комплексной терапии различных форм хронического панкреатита. При лечении панкреатита с выраженным болевым синдромом следует отдавать предпочтение препаратам чистого панкреатина, имеющего в своем составе протеазы, амилазу и липазу в высоких дозах. Как показал ряд контролируемых клинических исследований, целесообразно применять традиционные таблетированные формы. Попадание ферментов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку (ДПК) оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ через холецистокинин-рилизинг-фактор и обеспечивает функциональный покой органа. Применение микротаблетированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке считается менее эффективным. Малая активация ферментов в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ) ведет к низкой концентрации протеаз в ДПК, вследствие чего не включается механизм регуляции секреции ПЖ по типу отрицательной обратной связи и не снижается повышенное давление в протоковой системе и паренхиме поджелудочной железы. При атрофии более чем 90% паренхимы ПЖ, возникающей на поздних стадиях хронического панкреатита, при злокачественных новообразованиях, муковисцидозе, появляется экзокринная недостаточность. Подобные нарушения возможны также при снижении продукции или повышенном разрушении рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина, панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, снижение рН в тонкой кишке ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов в ее просвете. Показания к проведению заместительной ферментной терапии: - потеря массы тела, обусловленная экзокринной недостаточностью ПЖ;
- стеаторея (выделение фекального жира более 15 г/сут);
- диспептические жалобы, диарея, выраженный метеоризм и субъективные симптомы, типичные для хронического панкреатита;
- белковая и углеводная мальдигестия.
Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК, но достижение этого представляет собой главную проблему заместительной терапии, т.к. неустойчивая в кислой среде липаза, с одной стороны, инактивируется соляной кислотой, с другой — подвергается гидролизу протеазами (преимущественно химотрипсином) в тонкой кишке. Вследствие инактивации соляной кислотой лишь около 8% липазы и 22% трипсина сохраняют свою активность за связкой Трейтца. Отсутствие синхронного поступления в кишечник традиционных ферментных препаратов вместе с пищей делает недостаточным их заместительный эффект. Из желудка одновременно с пищей в ДПК могут поступать твердые частицы не более 2 мм. Более крупные частицы, в частности препараты в виде драже и таблеток, эвакуируются в межпищеварительный период, когда в ДПК уже нет химуса. В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами: - высокой специфической активностью липазы;
- устойчивостью к желудочному соку;
- быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
- коротким временем растворения оболочки в тонкой кишке;
- быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
- отсутствием в составе препарата желчных кислот.
Основное преимущество современных препаратов с высоким содержанием панкреатина в одной капсуле — это удобство для больных, которые могут более точно следовать предложенной врачом терапии. Однако, как показали исследования, существует порог эффективности ферментов, при достижении которого дальнейшее повышение дозы не приводит к уменьшению стеатореи. Лечение стеатореи может улучшить использование новой бактериальной липазы, выделенной из Burkholderia plantarii, ранее известной как Pseudomonas glumae. В желудочном соке человека в наиболее вероятно существующих после приема пищи условиях (рН 3–4, наличие питательных веществ) и в содержимом ДПК в присутствии физиологических концентраций желчных кислот она сохраняется лучше, чем свиная липаза. Однако в экспериментальных условиях бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее активной, чем свиная, поэтому эти препараты пока не находят применения в клинической практике. Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Большая часть желчных кислот, содержащихся в ферментном препарате, не конъюгирована и при высоких цифрах рН в ДПК подвергается преципитации, что снижает до минимума эффективность их применения. При приеме желчных кислот у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ может развиться или усилиться диарея. Назначение препаратов конъюгированных желчных кислот позволяет повысить абсорбцию жиров. Желчесодержащие препараты используют при стеаторее гепатогенного генеза. Они способствуют усилению продукции желчи и сока ПЖ. Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных запоров. Желчесодержащие ферментные препараты принимают по 1-3 таблетки во время или сразу после еды, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2 месяцев. Здоровые лица могут принимать их для купирования диспептических симптомов после переедания, особенно обильной жирной пищи. Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишки, особенно протекающих с диареей. Ферментные препараты, содержащие гемицеллюлазу, которая обеспечивает расщепление целлюлозы, улучшают переваривание растительной пищи и уменьшают вздутие живота. Ферментные препараты также назначаются пациентам с нарушением желудочной секреции. При гипо- и анацидных гастритах традиционно применяются препараты, сделанные из слизистой желудка, содержащие пепсин и соляную кислоту. Однако они противопоказаны больным с хроническим панкреатитом. Таким пациентам показан прием чистого панкреатина по 1 таблетке перед приемом пищи 3-4 раза в день. Причинами неэффективности заместительной терапии могут быть: - неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического происхождения – лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки);
- нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
- недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
- инактивация фермента в кислом содержимом желудка.
В связи с появившимися сообщениями, что на фоне приема больших доз ферментных препаратов поджелудочной железы, в покрытие которых входят полимеры метакриловой кислоты, у детей, страдающих муковисцидозом, развивается фиброзная колонопатия, в Великобритании, а позднее и в США были проведены эпидемиологические исследования. На их основании был сделан вывод: нельзя исключить возможность того, что некоторые препараты обладают большим риском развития фиброзной колонопатии, чем другие. В то же время препараты без данного покрытия не повышают достоверно риск развития фиброзной колонопатии. Побочные эффекты ферментной терапии чаще всего проявляются в виде аллергической реакции у лиц, не переносящих свиной белок. Редко больные предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в животе или раздражение в перианальной области. Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник
17.02.2005
Смотрите также: Клизмы, как их применять?, Регуляция вентиляции и перфузии в лёгких, Египет:адская действительность женского обрезания, В помощь онкологическим больным: ваши проблемы и способы их преодоления, Некоторые аспекты иммунологии и аллергологии у больных аллергодерматозами Интересные факты:
Ювенильный остеопороз как возможная причина компрессионных переломов тел позвонков у детей В. Н. Меркулов, доктор медицинских наук, профессор, С. С. Родионова, доктор медицинских наук,
| Аденоиды без операции. Представьте себе, что у вас насморк: сопли в три ручья и дышать можно только по-рыбьи — ртом. Нос-то полностью заложен! Одно счастье — через неделю все закончится. Хоть лечи, хоть не лечи. А теперь, представьте, что вы не можете дышать носом неделю, месяц, год… Ужас? А вот некоторые дети так и живут, потому что у них аденоиды…
| Эффективность лазерной трабекулопластики в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от характера блокады шлеммова канала Н.Х. Хасанова, д.м.н., профессор; Р.Ф. Ахметшин, к.м.н.; С.Н. Булгар Казанский государственный медицинский университет
| Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, Э.И. Солод Переломы, возникающие на фоне остеопороза, представляют собой глобальную медико–социальную проблему. У лиц пожилого возраста 90% переломов шейки бедра , как показали международные исследования, происходят на фоне остеопороза .По данным ВОЗ, именно переломы проксимального отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4–е место среди
| Преимущества современной ингаляционной терапии С. Н. Бучинский Главный физиотерапевт ГУЗ г. Киева Заболевания легких, в частности бронхит, бронхиальная астма и туберкулез легких, выходят на одно из первых мест в структуре заболеваемости. Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что около 25% больных с воспалительными заболеваниями верхнего или нижнего отделов респираторного тракта ежедневно обращаю
|
| |
|